|
Partycypacja RYSZARD KIJAK
Jak podała Polska Agencja Prasowa, Rzecznik Praw Obywatelskich przypomniał niedawno w liście do wicepremiera Hausnera, iż „pobieranie przez zakłady opieki zdrowotnej jakichkolwiek opłat od pacjentów jest niezgodne z prawem” . Ciekawe, na jakiej podstawie prof. Andrzej Zoll wysnuł taki wniosek. Złośliwiec powiedziałby, że Rzecznik zna prawo medyczne jedynie ze słyszenia.
Czy równy to darmowy?
Przyznając, iż aktualnie sytuacja służby zdrowia jest dramatyczna, RPO napisał, że zozy „sięgają do działań na granicy prawa lub w sposób oczywisty niezgodny z prawem” , a „jedną z form takich działań jest pobieranie pod różnymi tytułami opłat od ubezpieczonych” . Niestety, prof. Zoll nie wskazał konkretnych przepisów prawnych, z którymi „w sposób oczywisty” kolidowałoby pobieranie tych opłat.
Jednocześnie (i słusznie zresztą) Rzecznik zauważył, iż tymczasem Konstytucja RP gwarantuje równy dostęp do świadczeń zdrowotnych, finansowanych ze środków publicznych, wszystkim obywatelom. Ale czy „równy” oznacza w języku polskim: „darmowy”? Czy w sprawie tożsamości tych pojęć (lub raczej jej braku) potrzebna jest opinia prof. Miodka albo prof. Bralczyka?
Obu tych terminów nie rozróżnia również minister zdrowia Leszek Sikorski. Skrytykował on ostatnio dyrektora jednego ze szpitali klinicznych, który zapowiedział, że wprowadzi opłaty za porady specjalistyczne, ponieważ wyczerpany został już limit roczny, a NFZ nie zgodził się na finansowanie „nadróbek”. Bez opłat, funkcjonowanie poradni przez cały czwarty kwartał powiększałoby tylko dług szpitala.
Z min. Sikorskim można się nie zgodzić wcale, a z prof. Zollem można się zgodzić tylko co do równego (ale nie: bezpłatnego) dostępu obywateli do świadczeń, oraz co do tego, że sytuacja w ochronie zdrowia jest dramatyczna. Zbliża się koniec roku, a wraz z nim – w zakładach opieki zdrowotnej pojawia się problem wyczerpywania limitów na niektóre świadczenia. Kasy chorych odmawiały refundowania kosztów usług wykraczających ilościowo poza kontrakt, twierdząc zarazem obłudnie, że limitów w ogóle nie ma. Albo płaciły za świadczenia ponadlimitowe metodą degresywną (zwaną w województwie podlaskim sposobem florysywnym, od nazwiska poprzedniego dyrektora PRKCh), czyli – im więcej usług ponad kontrakt, tym mniejsza cena za każdą z nich. Wojewódzkie oddziały Narodowego Funduszu Zdrowia czynią obecnie dokładnie to samo.
Na koszt firmy
Jednocześnie, publiczne zozy, ustawą o zakładach opieki zdrowotnej, zmuszone są przyjmować pacjentów właściwie „do oporu” gdyż nie mogą odmówić ich leczenia. Art. 7 w. wym. ustawy mówi: „okoliczności wymienione w art. 5 ani żadne inne okoliczności nie mogą stanowić podstawy do odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego, jeżeli osoba zgłaszająca się do zakładu opieki zdrowotnej potrzebuje natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia” . Pomoc ze względu na zagrożenie życia rozumie się sama przez się. Ale najgorsze dla zozów jest sformułowanie: „zagrożenie zdrowia” . Bo takie zagrożenie następuje przecież w każdym przypadku, kiedy pacjent choruje: skoro choruje, to jasne, że ma zagrożone zdrowie. Z tego wynika, że właściwie zoz nie może odmówić udzielenia świadczenia w żadnym przypadku. Także i w takim, gdy nikt zozowi za to świadczenie nie zapłaci.
Główną samoobroną zozów przed fundowaniem pacjentom darmowych usług na koszt własny firmy jest ustawianie tych lżej chorych we wciąż rosnących kolejkach. Kolejki rosną w ostatnim kwartale po to, aby przesunąć pacjentów na początek roku przyszłego, kiedy to publiczny płatnik znów wznowi finansowanie tych usług medycznych, których limit wyczerpał się zozom w roku poprzednim.
Ale tutaj należy zadać pytanie: kto w takim razie jest – praktycznie rzecz biorąc – osobą ubezpieczoną? Czy ten, kto zachorował w styczniu i ma koszty swojego leczenia pokryte przez płatnika publicznego, czy także ten, kto zachorował np. w listopadzie, gdy ubezpieczycielowi zabrakło już środków finansowych na pokrycie udzielonych temu pacjentowi świadczeń? Skoro ubezpieczycielowi zabrakło środków i nie płaci on za leczenie listopadowego albo grudniowego pechowca, to tym samym go nie ubezpiecza, i zostawia na pastwę losu. Ubezpieczony staje się wtedy nieubezpieczonym, a od takiego nieszczęśnika nikt nie może zabronić pobrania opłaty. I nie jest to wina zozu, i tak tonącego w długach, tylko ubezpieczyciela (NFZ), który nie wywiązuje się ze swoich obowiązków.
Albo – albo
W ten oto sposób dochodzimy do prostej konkluzji, która umożliwia pacjentom leczenie się na bieżąco, a zozom – pobieranie od nich opłaty za to. Bo – albo płatnik publiczny jest wydolny, albo – pacjent musi dopłacać. Niestety. Chyba, że ktoś zna jakieś trzecie dobre i proste wyjście, w przeciwieństwie do poprzednich dwóch – trudnych do realizacji.
Prześledźmy zatem obowiązujące przepisy dotyczące prawnych uwarunkowań związanych z wprowadzeniem bezpośrednich dopłat pacjentów do niektórych świadczeń zdrowotnych i prawnych uwarunkowań udzielania odpłatnych świadczeń zdrowotnych przez publiczne zakłady opieki zdrowotnej, które wyczerpały limity refundowanych świadczeń, przyznane przez NFZ, i zastanówmy się, w którym miejscu prof. Zoll i min. Sikorski mają rację, negując prawo zozów do pobierania opłat w przypadku zaprzestania finansowania świadczeń zdrowotnych przez NFZ. Albo – w którym nie mają racji. Może to będzie nudne, ale za to bardzo pouczające.
Sprawdźmy, czy rzeczywiście Konstytucja RP uniemożliwia wprowadzenie bezpośrednich dopłat pacjentów do niektórych świadczeń zdrowotnych, finansowanych ze środków publicznych, oraz czy Konstytucja i inne przepisy prawne zakazują publicznym zakładom opieki zdrowotnej, mającym podpisane umowy z NFZ, udzielania odpłatnych świadczeń zdrowotnych, po wyczerpaniu przez te zakłady limitów refundowanych świadczeń, przyznanych przez NFZ.
Drobne szczegóły
• Konstytucja RP. Art. 68 ust. 2:
Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa.
Pierwsze zdanie mówi o równym dostępie obywateli do świadczeń medycznych. Ale nic nie mówi o dostępie bezpłatnym . Zatem równy dostęp może oznaczać: „bezpłatny dla każdego”, ale tak samo dobrze może oznaczać: „częściowo płatny – w taki sam sposób dla każdego”. Przykładem takiej równości są istniejące już teraz dopłaty pacjentów do niektórych świadczeń stomatologicznych lub dopłaty do leków – dopłaty są równe, czyli jednakowe dla wszystkich, bez względu na ich sytuację materialną.
Drugie zdanie adresuje warunki i zakres udzielania świadczeń – do ustawy. A więc Konstytucja z góry zakłada, że owe warunki oraz zakres mogą być regulowane (to jest: ograniczane, lub rozszerzane). Rzeczywiście, korzystając z tego upoważnienia konstytucyjnego, w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym zmieniano zakres świadczeń bezpłatnych – przykładem może być rozszerzenie zakresu bezpłatnych świadczeń stomatologicznych dla kobiet w ciąży i dzieci oraz ograniczenie zakresu bezpłatnego transportu sanitarnego – w zależności od stopnia niesprawności.
• Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia. Art. 49:
Ubezpieczony, w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego, ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej opartej na dowodach naukowych i praktyki medycznej, w ramach posiadanych przez Fundusz środków finansowych.
A zatem, jeśli posiadane przez Fundusz środki zostaną wyczerpane, to ubezpieczony ma prawo do uruchomienia własnych środków na ten cel – poza zakresem ubezpieczenia zdrowotnego, gdyż (jak wynika z cytowanej treści) ubezpieczenie zdrowotne nie gwarantuje ubezpieczonemu pełnego pokrycia jego potrzeb zdrowotnych, a jedynie tylu, na ile Funduszowi wystarczy środków.
Przekładając to na konkretny problem limitowania świadczeń zdrowotnych, można stwierdzić, na podstawie cytowanego przepisu, że ubezpieczony ma prawo do korzystania z tylu świadczeń – danego rodzaju – w ciągu roku – na ile Funduszowi starczy pieniędzy. Zatem, po wyczerpaniu limitów na określone świadczenia, ubezpieczony „traci ubezpieczenie” w zakresie tego rodzaju świadczeń.
• Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej. Art. 6 ust. 1:
Zakład opieki zdrowotnej udziela świadczeń zdrowotnych bezpłatnie, za częściową odpłatnością lub odpłatnie na zasadach określonych w ustawie, w przepisach odrębnych lub umowie cywilnoprawnej.
Określenie „zakład opieki zdrowotnej” oznacza, że każdy zakład, zarówno niepubliczny, jak i publiczny, może określać odpłatność – m. in. ( „lub” !) na zasadzie umowy cywilnoprawnej, czyli dwustronnej, bez pośredników w rodzaju NFZ.
• Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej. Art. 33 ust. 1:
Publiczny zakład opieki zdrowotnej udziela świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych osobom ubezpieczonym oraz innym osobom, uprawnionym do tych świadczeń na podstawie odrębnych przepisów, nieodpłatnie, za częściową odpłatnością lub całkowitą odpłatnością.
• Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej. Art. 54 ust. 1:
Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej może uzyskiwać środki finansowe: 1) z odpłatnych świadczeń zdrowotnych udzielanych na podstawie umowy, chyba że przepisy odrębne stanowią inaczej
Tutaj również jest powiedziane wprost, iż sp zoz może udzielać świadczeń odpłatnie. Podmiot zobowiązany do odpłatności nie jest w żaden sposób określony. Może to więc być zarówno NFZ, jak i pacjent indywidualnie. Wystarczy tylko, aby jakiekolwiek zainteresowane strony uzgodniły warunki umowy.
Żadne „przepisy odrębne” nie zabraniają publicznemu zakładowi opieki zdrowotnej umówić się z prywatnymi osobami na udzielanie odpłatnych świadczeń zdrowotnych – w przypadku, gdy dany zakład wyczerpał już limity refundowanych świadczeń, przyznane przez NFZ. Jeśli by takie przepisy były – stanowiłyby one naruszenie swobody zawierania umów.
• Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej. Art. 54 ust. 2:
Zadania, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 2, mogą być finansowane ze środków publicznych pozostających w dyspozycji ministra właściwego do spraw zdrowia, organu, który utworzył zakład, oraz jednostki samorządu terytorialnego lub innych podmiotów, uprawnionych na podstawie odrębnych przepisów.
Z kolei w tym przepisie ustawodawca wymienia podmioty, które mogą uruchamiać środki publiczne z przeznaczeniem na finansowanie świadczeń zdrowotnych. Natomiast ustawodawca nie wypowiada się na temat środków niepublicznych i nie wypowiada się na temat sytuacji, gdy środków publicznych zabraknie . W takim przypadku pacjent ma prawo przeznaczyć na ten cel własne – prywatne środki, gdyż gdyby mu tego zabronić, dopiero to byłoby ograniczeniem jego podstawowych swobód obywatelskich.
Schizofrenia
Jakby nie szukać, Konstytucja RP w żadnym ze swoich postanowień nie zabrania wprowadzenia bezpośrednich dopłat pacjentów do świadczeń zdrowotnych, finansowanych ze środków publicznych. Wymaga jedynie, żeby dopłaty te były równe dla wszystkich.
Inne przepisy prawa również nie zabraniają publicznym zakładom opieki zdrowotnej (które wyczerpały już limity refundowanych świadczeń zdrowotnych przyznane przez NFZ) odpłatnego udzielania tych świadczeń pacjentom, którzy tego zechcą. Nie można w tym przypadku oskarżać zozów, że łamią konstytucyjną zasadę równego dostępu obywateli do świadczeń finansowanych ze środków publicznych, ponieważ – po wyczerpaniu limitów – publiczne finansowanie tych świadczeń po prostu ustaje.
Jedynym uzasadnionym zarzutem, ale nie w stosunku do zozów, tylko w stosunku do płatnika publicznego, może być zarzut nierównego traktowania ubezpieczonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Tym, którzy w danym roku zachorują wcześniej, NFZ zapewnia ubezpieczenie od kosztów udzielonych im świadczeń zdrowotnych, a tym, którzy zachorują pod koniec roku – nie zapewnia.
W ostatnich wyborach parlamentarnych kandydowałem na posła. Na szczęście, nie zostałem wybrany. Jako polityk zabiegający o każdy głos, musiałbym wmawiać naiwnym wyborcom, że gdy mnie poprą, to będę się starał, aby opiekę zdrowotną mieli za darmo i bez kolejki. Ale jako realista wiedziałbym, że w naszych realiach jest to kompletna bzdura. Dziękuję więc losowi, że uchronił mnie od schizofrenii. Jednocześnie składam wyrazy głębokiego współczucie tym, których od tego nie uchronił.
„Służba Zdrowia” Nr 85-88/2003 r.
|
