Co należy zrobić natychmiast?

Wystąpienie przewodniczącego OZZL w czasie Seminarium, zorganizowanego przez NSZZ Solidarność pt. Zaczynamy prawie od nowa. Czy czeka nas kolejna reforma ochrony zdrowia ?, -Poznań 10 czerwca 2005r.

Na początku chciałbym podzielić się pewną refleksją natury historycznej, która – jak to wykażę później – ma ścisły związek z dzisiejszą konferencją.

Gdzieś ok. roku 1990 brałem udział w zespole utworzonym przy strukturze regionalnej NSZZ Solidarność Służby Zdrowia woj. Szczecińskiego. Zespół miał się zająć szukaniem dróg wyjścia z trudnej sytuacji lecznictwa w tamtym okresie. Z prac tego zespołu zapamiętałem tylko jedną rzecz: wbrew moim oczekiwaniom, tematem spotkań nie było tworzenie programu nowego systemu opieki zdrowotnej w Polsce, ale szukanie doraźnych sposobów rozwiązania najbardziej palących problemów. Pamiętam nawet nazwę jaką ukuto dla tego celu „SOS dla służby zdrowia”. Jakkolwiek byłem zawiedziony takim obrotem sprawy, to jednak uznałem, że wówczas, gdy dopiero rodziła się III RP, owa „doraźność” spojrzenia na kłopoty służby zdrowia była w jakiś sposób usprawiedliwiona. Szybko jednak okazało się, że takie podejście do sprawy nie było charakterystyczne dla ówczesnego „pionierskiego” okresu, ale że w sposób trwały dominuje ono w działaniach polityków i innych osób, które mają wpływ na sposób funkcjonowania służby zdrowia w naszym Kraju. Rzeczami, które ich najbardziej ekscytują, zajmują najwięcej czasu w wystąpieniach polityków, działaczy społecznych, dziennikarzy jest zwykle „gaszenie pożarów”, takich, jak strajki, protesty, brak leków dla dzieci z nowotworami, brak pieniędzy na sfinansowanie takich, czy innych badań, zajmowanie kont szpitalnych przez komorników, itp. itd. Takie podejście powoduje, że zajmujemy się stale skutkami kryzysu, a nie jego przyczynami. Rzadko jest inaczej.

Niewątpliwie do takich pozytywnych wyjątków należało wprowadzenie kas chorych. Poprzedzone ono było szerszą dyskusją i – co najważniejsze – było zaplanowanym i kompleksowym działaniem, mającym przynieść określone, korzystne efekty. Ale i na tej próbie naprawy lecznictwa zaciążyła pewna „doraźność” podejścia do problemu. Uznano bowiem, że wystarczy wprowadzić kasy chorych, a dalej ... jakoś to będzie. Wyglądało to tak, jakby twórcy reformy do końca nie wiedzieli jaki system opieki zdrowotnej chcą wprowadzić i czy te albo inne elementy są w nim nieodzowne, czy można z nich zrezygnować „w imię kompromisu” z rządowym koalicjantem, z opozycją czy innymi krytykami zmian. Przykładów takich „niedopowiedzeń” było wiele.:
- Czy kasy chorych powinny być samorządnymi ubezpieczalniami, zarządzanymi przez ubezpieczonych, jak wstępnie projektowano, czy firmami państwowymi, pod kontrolą urzędniczą, jak ostatecznie się stało,
- czy istotne dla systemu było aby kasy mogły decydować o zmianie wysokości składki dla swoich członków, jak projektowano pierwotnie, czy nie – jak się ostatecznie stało,
- czy dopuszczalny był udział środków prywatnych w finansowaniu części świadczeń zdrowotnych, jak początkowo planowano, czy nie (zapis o możliwości pobierania ryczałtowych dopłat za badania diagnostyczne funkcjonował przez dłuższy czas w ustawie o PUZ, ale pozostał martwy wobec braku odpowiedniego rozporządzenia ministra zdrowia),
- czy ważne dla systemu było dopuszczenie istnienia prywatnych kas chorych, jak zapisano w pamiętnym art. 4a ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, czy nie.

Brak jasnej wizji systemu, niezidentyfikowanie warunków „granicznych” z których ustąpić nie można aby nie zburzyć jego funkcjonalności i nie zniwelować jego korzystnych efektów – to właśnie zdecydowało, że twórcy reformy „przewrócili się” o pierwsze napotkane (albo podłożone) przeszkody i – zamiast pogłębiać rynkowy charakter systemu – osłabili go, poddając się naciskom części krytyków.

Ten – wydawałoby się zbyt długi - wstęp jest jednak na miejscu, bo stanowi jednocześnie uzasadnienie dla tego, co – moim zdaniem – należy zrobić natychmiast (a więc jest odpowiedzią na podstawowe pytanie niniejszego seminarium). Otóż natychmiast – należy określić ostateczny model pożądanego systemu opieki zdrowotnej. Należy zidentyfikować i jasno określić warunki „brzegowe”, z których zrezygnować nie można. Należy również rozpoznać te elementy systemu, których wprowadzenie będzie najtrudniejsze i do pokonania tych trudności należy się jak najlepiej przygotować.

Żeby nie pozostać jedynie w sferze rozważań teoretycznych, powiem wprost: Moim zdaniem owym ostatecznym systemem powinien być system rynkowy. To znaczy taki, w którym:
- ubezpieczyciele konkurują ze sobą o ubezpieczonych i o świadczeniodawców (nawet jeżeli istotna część pieniędzy przeznaczonych na leczenie ma charakter środków publicznych),
- świadczeniodawcy konkurują ze sobą o pacjentów i o pieniądze za ich leczenie,
- obywatel ma prawo wyboru ubezpieczyciela i świadczeniodawcy.

Nie uda się wprowadzić tego modelu, gdy nie spełni się następujących warunków:
- ceny za świadczenia zdrowotne muszą mieć charakter rynkowy, a przynajmniej nie mogą być ustalane wyłącznie na drodze administracyjnej, poniżej przeciętnych kosztów określonych świadczeń,
- świadczenia zdrowotne nie mogą być limitowane przez płatnika, bo każde limitowanie musi mieć charakter uznaniowy, a to wypacza konkurencję między świadczeniodawcami,
- „wejście na rynek” przez świadczeniodawców nie może być ograniczony w sposób uznaniowy,
- forma własności szpitala lub przychodni nie może mieć wpływu na uzyskanie „dostępu do rynku” ani na kwotę refundacji za określone świadczenie, uzyskiwane ze środków publicznych,
- prywatyzacja świadczeniodawców nie może być hamowana,
- nie można hamować przyjmowania przez świadczeniodawców formy prawnej typowej dla przedsiębiorstw,
i ostatnie – najważniejsze :
Nie uda się wprowadzić mechanizmów rynkowych do służby zdrowia, bez pewnego udziału środków prywatnych w finansowaniu lecznictwa ( w formie tzw. współpłacenia przez pacjentów i „umocowanych” na tym współpłaceniu dodatkowych, dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych).

Jest to jednocześnie ten element systemu, którego wprowadzenie będzie najtrudniejsze. Na główne pytanie niniejszego seminarium można by więc odpowiedzieć tak:

Trzeba się natychmiast przygotować do wprowadzenia współpłacenia za świadczenia zdrowotne. Trzeba, zwłaszcza, przewidzieć działania, które spowodują iż ogromną większość obywateli będzie stać na dopłaty do leczenia ( np. poprzez zwiększenie kwoty wolnej od podatku), a ci, których nie będzie stać uzyskają pomoc finansową ( ze środków prywatnych i publicznych). To jest – moim zdaniem – zadanie najpilniejsze. Wszystkie pozostałe elementy systemu trzeba wprowadzić równocześnie, w sposób kompleksowy i jednakowo pilnie.

Krzysztof Bukiel
01 czerwca 2005r.