„Służba Zdrowia” Nr 21-25/2005, 21 marca 2005

Nic ponad limit!

Ryszard Kijak

Narodowy Fundusz Zdrowia wcale nie musi refundować zakładom opieki zdrowotnej kosztów świadczeń ponadlimitowych. Finansować je mają we własnym zakresie zozy i ich pracownicy.

Taki wniosek można wyciągnąć z treści uzasadnienia wyroku Trybunału Konstytucyjnego (sygn. P 7/03), wydanego 28 lutego br., po rozpoznaniu pytania prawnego Sądu Apelacyjnego w Lublinie w sprawie zgodności artykułu 53 ust. 2 i 4 pkt 1 i 2 ustawy z 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, z artykułem 68 ust. 2 Konstytucji.

Lubelski sąd powziął tę wątpliwość, rozpatrując roszczenie SP Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Żurawicy przeciwko ówczesnej Branżowej Kasie Chorych Służb Mundurowych, o pełną refundację należności z tytułu udzielenia świadczeń ponadlimitowych za r. 2000. Kasa branżowa zgodziła się na sfinansowanie tylko 40 proc. wartości wykonanych w pierwszym półroczu świadczeń przekraczających zawarty w kontrakcie limit i odmówiła refundacji pozostałej kwoty usług ponadlimitowych.

Zdaniem SA w Lublinie, regulacja prawna zawarta w art. 53 ust. 4 pkt 1 i 2 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, umożliwiająca w swojej konsekwencji odmowę zapłaty za nadlimity, nie zapewnia równego dostępu do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, a zatem pozostaje w sprzeczności z art. 68 ust. 2 Konstytucji. Pacjentom, którzy otrzymają pomoc medyczną przed wyczerpaniem limitu w danym zakładzie umożliwia się skorzystanie ze środków publicznych przeznaczonych na finansowanie świadczeń zdrowotnych, a pozostałym – nie.

Ponadto, skoro Konstytucja stanowi, że warunki i zakres udzielania świadczeń zdrowotnych określa ustawa, to nie powinna ona przekazywać tych kompetencji niżej, czyli kasom chorych i podmiotom wykonującym świadczenia (którym nadała uprawnienia do zawierania umów cywilnoprawnych w tym zakresie).

Przy okazji SA zwrócił uwagę na to, że zakłady opieki zdrowotnej nie mogą odmówić przyjęcia pacjenta jeżeli zagrożone jest jego życie, muszą mu zapewnić świadczenia zdrowotne, środki farmaceutyczne i materiały medyczne oraz pomieszczenie i wyżywienie – i to niezależnie od ilości przyznanych im środków finansowych.

TK nie podzielił wątpliwości SA w Lublinie, i orzekł, że art. 53 ust. 2 i ust. 4 pkt 1 i 2 ustawy z 6 lutego 1997 r. o puz nie są niezgodne z art. 68 ust. 2 Konstytucji. Jak stwierdził Trybunał, art. 68 ust. 1 Konstytucji nie precyzuje zakresu świadczeń opieki zdrowotnej dostępnych dla wszystkich obywateli. Konstytucja nie przesądza także, jaki kształt powinien przybrać system powszechnej opieki zdrowotnej. Obowiązkiem ustawodawcy jest zatem dookreślenie treści konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia. Natomiast zasadnicza wątpliwość SA, dotycząca zasady finansowania świadczeń zdrowotnych, została rozstrzygnięta w orzeczeniu TK z 7 stycznia 2004 r. w sprawie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ (sygn. K 43/01).

Z tego wyroku wynika wniosek praktyczny, że skoro kwestionowane przepisy dookreślające konstytucyjne prawo obywatela do ochrony zdrowia są zgodne z Konstytucją, to każde świadczenie wykraczające poza zakontraktowany limit musi zostać zafundowane pacjentowi przez zakład opieki zdrowotnej i jego pracowników, gdyż państwo w ogóle nie ma takiego obowiązku.

Dla oszczędności, po wyczerpaniu limitów, można zamknąć zakład na cztery spusty, uprzednio wyłapując tych, którzy znajdują się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. Pozostałych – won za drzwi, i do kolejki, na następny rok! Nic ponad limit. Wszystko w majestacie prawa.

Najgorzej, gdy ktoś sobie przypomni, że zgodnie z art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, zoz nie może odmówić udzielenia świadczenia nie tylko w przypadku natychmiastowej potrzeby ratowania życia, ale też i zdrowia. I wówczas trzeba będzie ponadlimitowo brać nawet takich co mają łupież, bo przecież łeb swędzi jak jasna cholera. No, a wtedy to już kaplica...