„Służba Zdrowia” Nr 14-17/2006, 27 lutego 2006

Uzbrojona mina w ochronie zdrowia
Ryszard Kijak

            Zniecierpliwione jest społeczeństwo, pracownicy medyczni również. Wszyscy chcą, aby wreszcie zaczął działać jakiś racjonalny system opieki zdrowotnej, który pozwoli na skrócenie kolejek pacjentów i nie będzie zmuszał szpitali do zadłużania się.

Wybuchowa sytuacja

            Zaledwie na dwa tygodnie przed zajęciem fotela ministra zdrowia, w jednym z wywiadów, prof. Zbigniew Religa określił ochronę zdrowia jako uzbrojoną minę. Uzasadniał to tak:
– Niebezpieczeństwo zamknięcia oddziału onkologicznego w Instytucie Onkologii w Bydgoszczy. Cały szereg innych szpitali zagrożonych. W przypadku mojego Instytutu, dam sobie radę z sytuacją finansową tylko poprzez ograniczenie przyjęć pacjentów, co będzie musiało nastąpić w najbliższym czasie. To oznacza wydłużenie kolejki. W wielu innych szpitalach może być jeszcze gorzej niż u mnie. Sytuacja opieki zdrowotnej w Polsce jest (i przez najbliższe kilka lat będzie) sytuacją grożącą cały czas niepokojem. Wynika to z kilkudziesięcioletnich zaszłości, kiedy zawsze opieka zdrowotna była niedofinansowana. Zadłużenie jest większe niż te 8 mld, o których się mówi. Prawdziwe zadłużenie opieki zdrowotnej jest kilkakrotnie większe, jeżeli pod uwagę weźmiemy zniszczenie bazy materialnej i konieczność wymiany aparatury. Sytuacja jest więc wybuchowa.
Zmiany w systemie opieki zdrowotnej zaczęto wprowadzać w Polsce pod koniec lat 90. ubiegłego wieku, a jego radykalna przebudowa nastąpiła w r. 1999. Wtedy powstały kasy chorych, realizujące ubezpieczeniowy model ochrony zdrowia. Z podatków została wyodrębniona składka zdrowotna, w ramach której kasy miały zapewnić swoim członkom pełne zabezpieczenie medyczne. Ale w trakcie wdrażania tego programu doszło do jego dekompozycji. I wówczas, zamiast poprawić ujawnione błędy, po trzech latach dobrze rokującego eksperymentu, nagle zmieniono system na parabudżetowy.
Utworzony został Narodowy Fundusz Zdrowia, z centralizacją podejmowanych decyzji, ręcznym sterowaniem, ubezwłasnowolnieniem oddziałów wojewódzkich i związaną z tym ich niechęcią do działań kreatywnych, przy ciągłym deficycie nakładów publicznych i braku dopływu środków dodatkowych. Koncepcja ta nie sprawdziła się, ponieważ generuje ona wydłużające się ciągle kolejki pacjentów, ogranicza zastosowanie nowych technologii medycznych i powoduje zadłużanie się zakładów opieki zdrowotnej.

Siedem lat rozbrajania miny
Sześć lat reform nie przyniosło spodziewanych zmian na lepsze, sytuacja jest „wybuchowa” bo mamy „uzbrojoną minę”, a tymczasem Religa, gdy tylko został 31 października 2005 r. ministrem zdrowia, oświadczył, że trzeba czekać jeszcze następne siedem. Siedem lat rozbrajania miny w wybuchowej sytuacji? A jakiż to saper odważy się majstrować tyle czasu przy tak ogromnej minie? Pamiętać przy tym należy, że przyszły, hipotetyczny (bo nawet nie wiadomo, jaki) system też nie zacznie od razu działać w sposób zadowalający. Jego szlifowanie i modyfikacja zajmą kolejne lata.
Po Relidze można się było spodziewać, że – tak jak w półtora roku od objęcia stanowiska kierownika Kliniki Kardiochirurgii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu wykonał pierwszą udaną transplantację serca w Polsce, tak w półtora roku od otrzymania teki ministerialnej wszczepi organizmowi państwowemu nowe, bardziej wydolne prawo zdrowotne, tym bardziej, że założenia ma już dawno opracowane. A potem przystąpi do jego uruchamiania. Ale przy deklarowanej obecnie przez niego strategii, Polska ma bardziej szansę na pobicie światowego rekordu przewlekłości w dochodzeniu do docelowej konstrukcji systemu ochrony zdrowia, niż na jego rychłe wdrożenie.
Wydawało się, że skoro Religa został zaproszony do udziału w rządzie, to z całym swoim dorobkiem, a więc i ze stworzoną przez powołany przez siebie zespół ekspercki koncepcją. Tymczasem jej projekt pokrywa się kurzem na półkach sejmowych. Niby nic prostszego, niż wyciągnąć go na światło dzienne i powołać w Sejmie podkomisję do rozpatrzenia tego projektu, a jednocześnie zaprosić środowiska medyczne, ekonomiczne i prawnicze, mające swoją wizję modelu docelowego, do wyrażenia swoich opinii, które mogłyby wpłynąć na ostateczny kształt planowanych zmian. Sejm jednak jakoś się do tego nie kwapi, co może nie jest zbyt dziwne (gdyż PiS optował dotychczas za systemem budżetowym), ale i nie widać, aby kwapił się do tego sam promotor, co już może budzić zdziwienie.

Jaki jest koń
Rozbudzone nadzieją wywołaną mianowaniem Religi na szefa resortu zdrowia różne środowiska uległy wyraźnej aktywizacji, czego przejawem było masowe nieomal zwoływanie przeróżnych konferencji, narad i spotkań poświęconych sytuacji w ochronie zdrowia. Niestety ich wspólną cechą jest to, że mniej więcej w dziewięćdziesięciu pięciu procentach zajmują się one opisywaniem konia. A przecież „koń jaki jest, każdy widzi” – wyjaśniał już w 1746 r. pod hasłem „koń” Benedykt Chmielowski w pierwszej polskiej encyklopedii powszechnej Nowe Ateny, dziele dedykowanym „mądrym dla memoryału, idyjotom dla nauki”.
Zamiast pozwolić, aby ta wyzwolona energia wyparowywała poprzez li tylko kontestację znanych wszystkim do znudzenia ponurych realiów, rząd powinien wykorzystać ją do przeprowadzenia i sfinalizowania debaty zainteresowanych środowisk na temat ostatecznego kierunku, jaki mają przyjąć innowacje systemowe. I na to można poświęcić pierwszą połowę rozpoczynającego się właśnie roku, a drugą – na napisanie projektu ustawy.
Dokumenty wyjściowe do takiej dyskusji już istnieją. Są to: projekt społeczny, stworzony przez powołany przez Religę zespół uznanych ekspertów (zakładający m.in. konkurencję pomiędzy instytucjami ubezpieczenia zdrowotnego), pod którym podpisało się kilkaset tysięcy obywateli, oraz idący jeszcze dalej (bo przewidujący konkurencję również i na poziomie świadczeniodawców, a także współpłacenie niektórych pacjentów za określone świadczenia) projekt ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym Porozumienia Środowisk Medycznych, pilotowany przez Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy, zaakceptowany przez prawie dwadzieścia najbardziej opiniotwórczych organizacji działających nie tylko w środowisku medycznym ale i pozamedycznym, w tym przez Krajową Izbę Gospodarczą, Centrum im. Adama Smitha, a nawet Transparency International. O projekcie systemu budżetowego czy też parabudżetowego nawet nie wspominam, bo oprócz PiS-u nie upomniał się o niego chyba nawet pies z kulawa nogą.

Kilka bzdur
Na początku r. 2007 należy zacząć już wklejać odpowiednie elementy we właściwe miejsca zaplanowanej mozaiki. Jeśli jednak rząd nie ma zamiaru realizowania tego scenariusza, to z nadzieją na wprowadzenie racjonalnego systemu opieki zdrowotnej w ciągu najbliższych czterech lat możemy się pożegnać już dziś. Minister Religa stanie się wtedy jedynie kontynuatorem (a co najwyżej – modyfikatorem) „świetlanej” idei Narodowego Funduszu Zdrowia autorstwa Mariusza Łapińskiego, tak jak stał się nim (pomimo szumnych zapowiedzi) następca Łapińskiego a poprzednik Religi, Marek Balicki. Zasadnicze zmiany systemowe muszą być wprowadzone jak najszybciej, gdyż nikt – ze względu na ich ryzykowność – nie podejmie takiej decyzji na rok czy dwa przed następnymi wyborami parlamentarnymi, w obawie o utratę punktów, spowodowaną normalną w takich przypadkach negatywną oceną pierwszego okresu funkcjonowania każdej reformy. Chodzi o to, aby w czasie wyborów reforma znajdowała się już w drugiej fazie, kiedy to zaczną się ujawniać jej zalety.
– Oczywistym jest, że takich zmian nie da się wprowadzić w ciągu roku – twierdzi przewodniczący OZZL Krzysztof Bukiel. – Nie wiem, na jakiej podstawie min. Religa sądzi, że my tak uważamy. To jakaś bzdura. Ale też i nie potrzeba na to aż siedmiu lat, bo to druga bzdura. Wystarczą trzy, pod warunkiem, że będzie istniała do tego wola polityczna i odpowiednio silna determinacja władz.
Minister Religa zapowiada, że w tym roku jego ekipa zajmie się wyselekcjonowaniem świadczeń zdrowotnych gwarantowanych przez państwo (czyli tzw. „koszykiem świadczeń gwarantowanych”), wprowadzeniem w woj. wielkopolskim pilotażowego programu rejestru usług medycznych (który w dużym stopniu będzie dublował podobny program, wdrożony już kilka lat temu na Śląsku przez ówczesnego dyrektora tamtejszej Kasy Chorych, a obecnie posła, Andrzeja Sośnierza), uporządkowaniem polityki lekowej, problemem skandalicznie niskich zarobków pracowników opieki zdrowotnej, i kilkoma jeszcze innymi sprawami tej rangi. Może nawet spróbuje zaimplantować kontrowersyjną dyrektywę unijną 88/2003, redukującą prawie do zera możliwość pełnienia przez lekarzy dyżurów w szpitalach.

Wariant optymistyczno-pesymistyczny
W ramach życzeń noworocznych, mogę tylko trzymać kciuki za powodzenie tych planów. Rozwiązanie wymienionych wyżej kwestii będzie bowiem znacznym ułatwieniem dla wdrożenia nowego systemu, jaki by on miał nie być. Ale to za mało. Bo jednocześnie trzeba też sobie ten system wreszcie ostatecznie wybrać. I jest to zadanie, którym również musi się zająć Ministerstwo Zdrowia, wraz z całym zresztą rządem i Sejmem, w r. 2006.
W wariancie optymistycznym, każdą operację można przeprowadzić dobrze i szybko, lub dobrze i powoli. Obie będą udane, ale w tym drugim przypadku pacjent może nie doczekać zakończenia zabiegu. Taki to bywa pesymistyczny finał wariantu optymistycznego.