„Służba Zdrowia” Nr 93-96/2004 r.

Wynalazki na pobieranie
RYSZARD KIJAK

Za miedzą kombajny, a ojciec do syna mówi: „Mój dziad żnął sierpem, mój łociec żnął sierpem, ja żnę sierpem, i ty też masz żnąć sierpem!” „A dlaczego, tatku!?” „A bo tak było zawsze, i tak ma być teraz, gówniarzu!”

Choć lubię i cenię Marka Balickiego za jego kulturę osobistą i ogromną wiedzę merytoryczną z zakresu organizacji ochrony zdrowia, zaczyna mnie on irytować swoim uporem w blokowaniu zakładom opieki zdrowotnej możliwości pobierania od pacjentów opłat za świadczenia zdrowotne. Irytacja moja jest tym większa, że minister Balicki nie popiera swojego stanowiska żadnym aktem prawnym. Nie podaje jakiegokolwiek przepisu, który by tego wyraźnie zabraniał.

Nie istniejące przepisy odrębne
W ogłoszonym 10 listopada br. komunikacie na ten temat, Ministerstwo Zdrowia twierdzi, iż „Obecne przepisy prawne nie dają podstaw do pobierania opłat przez publiczne zakłady opieki zdrowotnej – od osób ubezpieczonych – za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych. W szczególności nie jest możliwe pobieranie opłat za ‘omijanie’ list oczekujących na udzielenie świadczeń zdrowotnych. Zgodnie z przepisami ustawy o zakładach opieki zdrowotnej opłaty od osób ubezpieczonych i innych osób uprawnionych mogą być pobierane jedynie wtedy, gdy odrębne przepisy przewidują ich pobieranie.”.
No i nieprawda. Przeanalizujmy to dokładniej. W dosłownym brzmieniu, art. 54 ust. 1 ustawy o zozach stanowi: „Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej może uzyskiwać środki finansowe: 1) z odpłatnych świadczeń zdrowotnych udzielanych na podstawie umowy, chyba że przepisy odrębne stanowią inaczej (...)”. Jak więc widać, interpretacja Ministerstwa Zdrowia to po prostu zwykłe nadużycie i manipulacja, bowiem ustawa wcale nie uzależnia wprowadzenia opłat od wydania odpowiednich przepisów odrębnych, jak to chytrze sugeruje MZ. Mówi ona tylko, że chyba gdyby jakieś przepisy odrębne na ten zostały wydane, to należałoby postępować zgodnie z nimi.
Ale takowych przepisów odrębnych nie ma. Jeśli by były, stanowiłyby naruszenie swobody zawierania umów. Zresztą nikt takich przepisów nie musiał wydawać, bo Konstytucja RP w art. 68 ust. 2 wymaga jedynie, aby regulować ustawowo warunki i zakres udzielania świadczeń finansowanych ze środków publicznych, a nie – z prywatnych.

Legalność odpłatności
W cytowanym art. 54 ust. 1 ustawy o zozach powiedziane jest wprost, iż sp zoz może udzielać świadczeń odpłatnie. Podmiot, który podlegałby owej odpłatności, nie został tu w żaden sposób określony. Może to więc być zarówno NFZ, jak i pacjent indywidualnie. Wystarczy tylko, aby sp zoz uzgodnił z pacjentem warunki umowy, i wtedy żadne przepisy odrębne nie zabronią mu zapewnienia osobie prywatnej udzielenia jej odpłatnych świadczeń zdrowotnych.
Co więcej, ustawa o zozach w art. 33, ust. 1 mówi tak: „Publiczny zakład opieki zdrowotnej udziela świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych osobom ubezpieczonym oraz innym osobom, uprawnionym do tych świadczeń na podstawie odrębnych przepisów, nieodpłatnie, za częściową odpłatnością lub całkowitą odpłatnością.”
Oznacza to, iż częściową lub całkowitą odpłatność da się zastosować w odniesieniu do osób ubezpieczonych oraz innych uprawnionych osób, i to w zakresie świadczeń finansowanych ze środków publicznych, a więc nawet i tych, które są zakontraktowane!
Konstytucja RP również nie zabrania wprowadzenia bezpośrednich dopłat pacjentów do świadczeń zdrowotnych, finansowanych ze środków publicznych. Art. 68 ust. 2 wymaga jedynie, żeby dopłaty te były równe dla wszystkich: „Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa”.
Jest tu więc mowa o równym dostępie obywateli do świadczeń medycznych, a nie o dostępie bezpłatnym. A równy dostęp może oznaczać: „bezpłatny dla każdego”, ale tak samo dobrze może oznaczać: „częściowo (a nawet całkowicie) płatny – w taki sam sposób dla każdego”. Przykładem takiej równości są istniejące już teraz dopłaty pacjentów do niektórych świadczeń stomatologicznych lub dopłaty do leków – dopłaty są równe, czyli jednakowe dla wszystkich, bez względu na ich sytuację materialną. Ale są.

Jeden tak, drugi wspak
Ani więc Konstytucja RP, ani inne przepisy prawa nie zabraniają publicznym zakładom opieki zdrowotnej udzielania świadczeń odpłatnie tym osobom, które tego same zechcą. I to – śmiem twierdzić – także wówczas, gdy sp zoz nie wykorzystał jeszcze zakontraktowanej w NFZ puli. A już w przypadku wyczerpania limitu – sytuacja staje się jeszcze bardziej oczywista, bo wówczas publiczne finansowanie tych świadczeń praktycznie ustaje. Wygasa wtedy finansowanie ze środków publicznych, a więc warunków i zakresu udzielania świadczeń nie musi już nawet w tym obszarze określać żadna ustawa.
W świetle przytoczonych przepisów, oskarżanie zakładów, że pobierając opłaty łamią konstytucyjną zasadę równego dostępu obywateli do świadczeń finansowanych ze środków publicznych, jest zwykłym ściemnianiem. Jeśli można mówić o postępowaniu wbrew prawu, to przestępcami nie są tu świadczeniodawcy, a jest nim z pewnością NFZ, który nierówno traktuje ubezpieczonych, zapewniając ubezpieczenie tym, którzy w danym roku zachorują wcześniej, a pozostawiając na lodzie pozostałych, z powodu wyczerpania środków.
I nawet jeśli mój ulubiony minister zdrowia Marek Balicki znalazłby wreszcie (w co wątpię) jakiegoś haka na poparcie swojej tezy, to i tak nie będzie miał racji, ponieważ nie może być tak, że jeden przepis na coś pozwala, a drugi tego samego zabrania.

Skonkretyzowane propozycje
Podpisana pod komunikatem Ministerstwa Zdrowia miła i przesympatyczna skądinąd Ewa Gwiazdowicz, obecny rzecznik prasowy MZ, zauważa, iż „W okresie ostatnich miesięcy do Ministerstwa Zdrowia nie wpłynęły żadne skonkretyzowane propozycje wprowadzenia opłat od organizacji menedżerów opieki zdrowotnej, dyrektorów szpitali, jak również od organizacji jednostek samorządu terytorialnego.” No to ja się pytam (że użyję ulubionego zwrotu ministra Balickiego), czy liczą się tylko ostatnie miesiące? A przedtem nic takiego nie wpłynęło? A jak wpłynęło, to co, poszło do kosza? Czy każda ekipa na Miodowej musi zaczynać wszystko od początku, i kasować w czambuł to, co trafiło do poprzedników?
Nie wiem, czy od „menedżerów opieki zdrowotnej, dyrektorów szpitali, jak również od organizacji jednostek samorządu terytorialnego” coś na ten temat wpłynęło do MZ czy nie, ale wiem, że wpłynęło przynajmniej od Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy. Wpłynął otóż bardzo skonkretyzowany program „Racjonalnego systemu opieki zdrowotnej”, który właśnie przewiduje rozwiązanie takich sytuacji. Ale dla rządzącej obecnie ekipy, w tej chwili taki program – to po prostu kosmos.
OZZL wydał 18 listopada oświadczenie, w którym uznał straszenie dyrektorów sp zozów przez ministra Balickiego konsekwencjami z powodu wystawiania pacjentom rachunków – za dyskryminację szpitali publicznych w porównaniu z niepublicznymi (którym nie zabrania się pobierania opłat) i za utrudnianie funkcjonowania placówek publicznych: „Jednego dnia minister zdrowia krytykuje dyrektorów szpitali publicznych, że niedostatecznie troszczą się o kondycję materialną swoich zakładów, drugiego – zabrania im podejmowania działań, mających na celu poprawę tej kondycji.”

Kolejka dwuosobowa
Na konferencji prasowej minister Balicki podobno stwierdził, że pobieranie opłat za przeprowadzanie zabiegu bez kolejki jest niezgodne z prawem (i to nawet jeśli pacjent chwilowo zrezygnuje z ubezpieczenia w NFZ).
Jeśli warunkiem przeprowadzenia zabiegu jest kolejka, to Marek Balicki nie ma racji, ponieważ chętni do płacenia też stoją w kolejce, a zatem spełniają to nowe ustawowe kryterium. A jeżeli nie znajdują się w kolejce, to jaki problem ją stworzyć? Chociażby dwuosobową?
Problemu by nie było, gdyby NFZ płacił za nadlimity, i to nie metodą degresywną, a po normalnej cenie. Skoro jednak wydębienie z Funduszu pieniędzy za nadlimity graniczy z cudem, szpitale zmuszone są albo zamykać izbę przyjęć na kilka ostatnich miesięcy w roku, albo bezpośrednio pobierać opłaty od pacjentów.
Niektórzy świadczeniodawcy rozpatrują możliwość wykorzystania pośrednika. Po wyczerpaniu swojego limitu, publiczny zakład opieki zdrowotnej może przecież zawrzeć umowę z zakładem niepublicznym i ustawić się w roli podwykonawcy, czyli subkontraktora. Zgłaszających się pacjentów może skierować do zakładu niepublicznego, tylko po to, aby wnieśli tam opłatę. Następnie publiczny zakład udzieli im niezbędnych świadczeń, po czym rozliczy się z kontrahentem, pozostawiając mu pewną kwotę za pośrednictwo.

Pobieranie i skracanie
Zamiast uporczywie tkwić w okopach, czy nie prościej byłoby wyjść naprzeciw kryzysowi i zgodzić się z ciśnieniem prozy życia? Przecież nie można dalej tolerować skandalicznej sytuacji, gdy szpital na ostatnie trzy miesiące roku zamyka drzwi i przyjmuje jedynie ostre przypadki (bo za pozostałe – jako ponadlimitowe – i tak nie dostanie pieniędzy z NFZ), generując kolejkę, która jak pandemonium ruszy do ataku pierwszego stycznia?
Już lepiej, jak planują dyrektorzy szpitali, podzielić cały przyszłoroczny kontrakt na 12 równych części i konsekwentnie przestrzegać comiesięcznego limitu. Powstanie wtedy taka sytuacja, że – zamiast dwóch-trzech miesięcy pod rząd, „dni schładzania” będą występowały pod koniec każdego miesiąca. Co miesiąc pojawią się wówczas łóżka „nie obłożone”. Co komu przeszkadza, aby zajęli je pacjenci, którzy zechcą za to zapłacić (niechby i po takiej samej cenie, jak płaci NFZ)? Zajmą łóżka, które i tak by stały puste, sami będą załatwieni szybciej, ale też jednocześnie wyjdą przecież z kolejki, która tym samym skróci się dla pozostałych.
O tym pomyśle pisali już zresztą A. Gielewska i A. Sośnierz w nr 89-92 SZ z br. Czy nie jest to rozwiązanie, które w naszym chorym, idiotycznym systemie da szansę obydwu grupom pacjentów: zarówno tym, którzy zapłacą, jak i tym, którzy nie zapłacą?

Nie rezygnując z obowiązku, zrezygnujmy z prawa
No dobrze, a co z pacjentem? Czy może on zrzec się chwilowo obowiązkowego ubezpieczenia w NFZ? Oczywiście że nie. Pacjent nie może (nawet na moment) wystąpić z ubezpieczenia powszechnego, bo jest to jego obowiązek nałożony ustawą. Taka decyzja, moim zdaniem, rzeczywiście nie ma podstaw.
Ale to nie rujnuje całego pomysłu, gdyż pacjent ma inne wyjście. Otóż może on zrzec się swojego prawa do korzystania ze świadczeń zdrowotnych, uzyskanego z tytułu ubezpieczenia obowiązkowego. I to jest właśnie rozwiązanie najbardziej stosowne.
Bo zgodnie z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 210/04, poz. 2135), art. 2.: „1. Do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo: 1) osoby objęte powszechnym – obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, zwane dalej ‘ubezpieczonymi’ (...)” i art. 67.: „2. Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do Funduszu uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej” – pacjent nabywa wynikające z obowiązku ubezpieczenia prawo (a nie przymus!) do korzystania z zakontraktowanych dla niego świadczeń opieki zdrowotnej. A każdy ze swojego prawa może zrezygnować kiedy tylko zechce, i na jak długo zechce.
Czyli – obywatel musi płacić za ubezpieczenie obowiązkowe, ale nie musi wcale z niego korzystać. Nie domagając się zwrotu kosztów ubezpieczenia obowiązkowego, (potrąconych mu już zresztą z jego podatku), jeśli chce, może oddzielnie zapłacić za świadczenie komukolwiek, z kim tylko zawrze odpowiednią umowę. Także publicznemu zakładowi opieki zdrowotnej (co udowodniłem wcześniej). Wystarczy tylko, że chwilowo zrezygnuje z prawa do korzystania ze świadczeń udzielanych w ramach ubezpieczenia powszechnego, nie rezygnując wcale z polegającego na potrącaniu mu składki obowiązku uczestniczenia w systemie NFZ.

Gadał dziad do obrazu
Wracając jeszcze do treści komunikatu MZ, pragnę zwrócić uwagę na zawarty tam bardzo ciekawy passus: „W sytuacji, gdy dotychczasowe regulacje okazują się nieodpowiednie lub nie rozwiązują pojawiających się problemów należy zmieniać prawo, a nie nawoływać do jego łamania.”
No, to już jest rzecz niesłychana! Oto organ uprawniony do inicjatywy ustawodawczej apeluje do obywateli, żeby wzięli sprawy w swoje ręce i sami zaczęli zmieniać prawo! Czyżby był to apel Ministerstwa, abyśmy wyręczyli je w tej niewdzięcznej i nie przynoszącej popularności robocie!? Namawia do rewolucji!? Czy to dyrektorzy zadłużonych po uszy zozów mają to prawo zmieniać!? No to ja się pytam (że znów użyję ulubionego zwrotu mojego ulubionego ministra): a od czego jest rząd i parlament?
Szanowne Ministerstwo! Apelujecie sami do siebie, i zastanawiam się, czy jest to objaw jakiejś choroby psychicznej, czy działanie zamierzone. Ale, proszę bardzo, żeby było konstruktywnie, to mam podpowiedź. Wystarczy, że minister Balicki napisze jedno, i to bardzo krótkie rozporządzenie, składające się tylko z 4 słów: „Pobieranie opłat jest legalne”. Może to zrobić spoko nawet w obecnym stanie prawnym. Jeśli się na to zdecyduje, osobiście zgłoszę ten akt do Księgi Guinessa, jako najkrótsze rozporządzenie wydane w dziejach PRL i RP, a może i nawet na świecie. Rekord będzie nie do pobicia. Pożytek też.