Polska (służba zdrowia) papugą narodów.

Służba zdrowia nie jest dla polityków atrakcyjnym tematem. Dużo lepiej czują się oni w takich sprawach, jak prywatyzacja, podatki, służby specjalne, budżet. Dlatego przez ogromną większość czasu kadencji parlamentarnej, opieką zdrowotną politycy nie zajmują się wcale. Przypominają sobie o niej dopiero w okresie przedwyborczym, gdy dotrze do ich świadomości, że jest to ciągle jeden z poważniejszych problemów życia codziennego milionów Polaków, na którym można "zarobić" wiele głosów.

Efektem takiej postawy jest to, że ogromna większość polityków nie ma poglądu na to, jak powinna wyglądać służba zdrowia w naszym Kraju. Im człowiek jest większym ignorantem w danej dziedzinie, tym chętniej - co naturalne - sięga po porady ekspertów, zwłaszcza tych, którzy odrzucają proste recepty, przedstawiają skomplikowane teorie i proponują oryginalne rozwiązania. Jeszcze lepiej, gdy ekspert taki, dla potwierdzenia słuszności swoich wywodów, posłuży się przykładem jakiegoś obcego, dobrze rozwiniętego kraju.

Taka właśnie sytuacja zachodzi od kilkunastu lat w odniesieniu do polskiej służby zdrowia. Gdy przyszedł rok 1989 i można było wreszcie przystąpić do porządkowania wielu spraw w naszej ojczyźnie, reforma opieki zdrowotnej była jedną z najbardziej oczekiwanych zmian. Zniechęceni dotychczasowymi doświadczeniami państwowej, centralnie zarządzanej służby zdrowia, zwykli ludzie (pacjenci, lekarze, pielęgniarki) myśleli wówczas prosto: trzeba wprowadzić normalne ubezpieczenia zdrowotne i normalną konkurencję między szpitalami, przychodniami, lekarzami. Niech firmy ubezpieczeniowe zabiegają o klientów, proponując im jak najlepsze warunki ubezpieczenia, a lekarze i szpitale niech się starają o pacjentów oferując leczenie na możliwie najlepszym poziomie. Ci, których wybiorą pacjenci - niech dobrze zarobią, a ci, u których pacjenci nie będą chcieli się leczyć - niech nawet stracą pracę.

Niestety nie udało się tych prostych zasad wprowadzić w życie. "Pierwszemu niekomunistycznemu rządowi" zabrakło determinacji, a może odwagi. Później zaś... głos zabrali eksperci. Akurat w tym czasie w Anglii, szczycącej się swoją państwową, powszechną i bezpłatną służbą zdrowia, wprowadzono namiastkę rynku w opiece zdrowotnej, co miało zwiększyć efektywność i poprawić jakość lecznictwa. Symbolem nowych rozwiązań miały być konkurujące ze sobą samodzielne szpitale, zabiegające o środki publiczne, pozostające w dyspozycji tzw. lekarzy domowych z budżetem. Ogłoszono światu, że znaleziono wreszcie sposób jak pogodzić ogień z wodą czyli rynkową konkurencję między szpitalami i lekarzami z powszechnym i bezpłatnym dostępem do lecznictwa, finansowanego ze środków publicznych. Dla odróżnienia tego rozwiązania od normalnego rynku, nazwano go "rynkiem wewnętrznym" ( jako, że konkurencja miała się odbywać "wewnątrz" granic finansowych określonych przez polityków). Polskim echem tego "wynalazku" było wpisanie do ustawy o zakładach opieki zdrowotnej instytucji SPZOZ-u czyli samodzielnego, publicznego zakładu opieki zdrowotnej. Początkowo była to uzupełniająca, z czasem podstawowa forma organizacyjna szpitali i innych publicznych zakładów udzielających świadczeń zdrowotnych.

Trudno powiedzieć, czy pomysłodawcy SPZOZ-ów mieli jakąś wizję ostatecznego kształtu systemu opieki zdrowotnej w naszym kraju. Jedno jest pewne - nie wprowadzono do końca koncepcji angielskiej. Zabrakło u nas przede wszystkim instytucji lekarza domowego z budżetem. Dlaczego tak się stało? Być może do głosu doszli inni eksperci, a może dotychczasowi zmienili zdanie. W Anglii coraz głośniej zaczęto bowiem krytykować nowy model, a zwłaszcza niezwykłe obciążenie obowiązkami administracyjnymi lekarzy domowych, którzy musieli spełniać - po części - obowiązki ubezpieczyciela. Tymczasem z innych, zamożnych krajów kuszono alternatywnymi rozwiązaniami. Szwedzi na przykład zachwalali ich model samorządowej służby zdrowia. Rozwiązania te zaczęto nawet wprowadzać w Polsce w formie tzw. programu pilotażowego dla wielkich miast. Nawiasem mówiąc jednocześnie z tym eksperymentem realizowano też w pojedynczych miejscowościach koncepcję lekarza domowego ( rodzinnego) z budżetem.

Być może mielibyśmy teraz w Polsce samorządową służbę zdrowia, gdyby wybory w roku 1997 wygrała Unia Wolności i sama utworzyła rząd. Politycy z tej właśnie partii byli szczególnie podatni na podpowiedzi ekspertów - zwolenników "modelu szwedzkiego". Jednak wybory wygrała AWS, której politycy - wcześniej związkowcy NSZZ Solidarność - chętniej korzystali z pomocy ekspertów niemieckich. Ci z kolei, co naturalne, za najlepszy uważali system niemieckich kas chorych. Za przyjęciem tego modelu w Polsce przemawiały również tradycje naszych, dobrze wspominanych, kas chorych funkcjonujących w okresie międzywojennym. Jednak AWS również nie była w stanie utworzyć samodzielnie rządu. W czasie, gdy rząd Jerzego Buzka przedstawiał oficjalny projekt ustawy, wprowadzającej kasy chorych, główna ekspertka w ochronie zdrowia Unii Wolności, publikowała kontrprojekt - samorządowej służby zdrowia, opracowany na "osobiste życzenie" wicepremiera Balcerowicza. Nie wprowadzono zatem w Polsce modelu niemieckiego. Kasy chorych straciły swoją samodzielność i samorządność, "ożenione" z sejmikami samorządowymi, straciły również wiele ze swoich uprawnień. Samorządowe "piętno" otrzymały również SPZOZ-y, dla których organami założycielskimi stały się lokalne samorządy. Powstała hybryda budżetowo - ubezpieczeniowo - samorządowa, która - niestety - nie przyniosła oczekiwanych rezultatów.

Nowemu ministrowi zdrowia, panu Mariuszowi Łapińskiemu, jako zdeklarowanemu socjaldemokracie bliscy są zwłaszcza ci eksperci, którzy potępiają wszelkie elementy rynkowe w służbie zdrowia i chwalą administracyjne zarządzanie lecznictwem. W wystąpieniach pana ministra, zwłaszcza w pierwszych wersjach jego programu "Narodowej Ochrony Zdrowia" widać całą paletę takich koncepcji. Likwidacja kas chorych i stworzenie jednego "funduszu zdrowia" to -w istocie - powrót do budżetowego systemu finansowania. Spójna z tym była koncepcja przywrócenia rejonizacji szpitali i finansowania ich w postaci określonego budżetu. Z czasem jednak idea ta przestała się pojawiać w oficjalnych materiałach ministerialnych. Nie ostał się długo również pomysł aby pieniądze do poszczególnych świadczeniodawców trafiały za pośrednictwem samorządów terytorialnych. To pewnie też jedno z ech ciągle popularnej wśród ekspertów samorządowej opieki zdrowotnej. Skądinąd wiadomo, że idea tak pomyślanej rejonizacji nie spodobała się ekspertom banku światowego, którzy opiniowali pierwotną wersję Narodowej Ochrony Zdrowia. Widać wyraźnie, że pan minister jest rozdarty pomiędzy niezliczoną ilością eksperckich propozycji. Już w samej końcówce prac nad ostatecznym kształtem rządowego projektu ustawy o ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia pojawiła się raz jeszcze koncepcja lekarza rodzinnego z budżetem, po czym też zaraz znikła. Jaka będzie ostateczna koncepcja funkcjonowania świadczeniodawców - trudno powiedzieć. W treści ustawy o ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, przesłanej do sejmu, nie ma co prawda odpowiednich zapisów, ale pozostawiono tam dużą swobodę płatnikowi w wyborze świadczeniodawców. Kto wie, może nadzorowany przez ministra zdrowia Fundusz wybierać będzie jedynie świadczeniodawców w pełni "kompleksowych". Kompleksowość świadczeń jest bowiem jednym z najważniejszych, a przy tym najmniej sprecyzowanych kryteriów konkursu ofert. Być może jedynymi "kompleksowymi" świadczeniodawcami okażą się SPZOZ-y przypominające dawne zespoły opieki zdrowotnej, czyli oferujące jednocześnie usługi szpitalne, specjalistyczne porady ambulatoryjne, podstawową opiekę zdrowotną, rehabilitację, a może jeszcze zakłady opiekuńczo pielęgnacyjne i aptekę. Tak właśnie mniej więcej ma wyglądać wg wielu ekspertów zakład koordynowanej opieki kierowanej. To kolejny ich pomysł na najbardziej efektywne wykorzystanie środków publicznych przeznaczonych na powszechne i bezpłatne lecznictwo. Posłowie Unii Wolności próbowali nawet - w sejmie poprzedniej kadencji - "przemycić" taki "twór" do ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Gdyby taki kompleksowy zakład przypisać samorządowi terytorialnemu można by jednocześnie nawiązać do samorządowego modelu opieki zdrowotnej, a trochę do amerykańskiego HMO, również modnego wśród ekspertów. Gdyby "kompleks" poszerzyć na obszar "regionu" - mielibyśmy do czynienia wręcz z "konsorcjum zdrowia". Takie rozwiązania już zresztą też były próbowane w Polsce w pierwszej połowie ostatniej dekady XX wieku ( tworzono specjalne "programy" współpracy wszystkich świadczeniodawców działających na terenie kilku województw). Kompleksowość świadczeń to chyba ostatnio najbardziej modne - wśród ekspertów ekonomiki ochrony zdrowia - rozwiązanie. Po co tracić siły i środki na konkurencję między sobą - mówią eksperci - kiedy można współpracować. Jako dowód na słuszność swojej teorii podają nawet przykład Stanów Zjednoczonych, gdzie podobne konsorcja odnoszą sukcesy i stają się coraz popularniejsze. Zapominają jednak dodać, że w USA ta forma organizacyjna działa w warunkach rynkowych i musi konkurować o pacjentów z innymi zakładami, równie kompleksowymi lub świadczącymi jeden rodzaj usług. Nikt nie pomyśli tam nawet, aby jakiemuś "konsorcjum" nadać monopol na terenie miasta, hrabstwa czy stanu.

Jak więc widać z tego dość pobieżnego przeglądu, w ciągu ostatnich kilkunastu lat przećwiczono w Polsce różne modele opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Żadne z tych rozwiązań nie okazało się dobre - tak można wnioskować na podstawie powszechnie wyrażanego przez ludzi niezadowolenia ze służby zdrowia. Pewien wpływ na to miał z pewnością fakt, że żadnej z próbowanych koncepcji nie zrealizowano do końca. Główną przyczyną było jednak - moim zdaniem - zbytnie zaufanie polityków do ekspertów, którzy odrzucają w ochronie zdrowia proste zasady rynkowe i proponują w to miejsce różne "wynalazki". Dla polityków - ignorantów owe "magiczne" rozwiązania, niespotykane w żadnej innej dziedzinie mają walor szczególnie skomplikowanej, eksperckiej wiedzy. Szkoda, że politycy nie chcą przyjrzeć się jak na co dzień działa służba zdrowia w Polsce: gdzie są zadowoleni pacjenci, dlaczego w jednych miejscach lekarze i pielęgniarki lepiej zarabiają, co sprawia, że tu i ówdzie skracają się kolejki do leczenia. Gdyby tej sprawie poświęcili nieco więcej czasu, nie powtarzaliby - jak papugi- sformułowań i "zaklęć" podsuwanych im przez ekspertów, ale oparliby system opieki zdrowotnej na tych samych zasadach, które - od tysięcy lat - sprawdzają się we wszystkich dziedzinach działalności gospodarczej człowieka, wliczając w to szeroko rozumiane usługi. Specyficzność usług zdrowotnych, której nikt nie podważa, nie wymaga wprowadzania jakichś oryginalnych mechanizmów funkcjonowania służby zdrowia, tylko szczególnej postawy etycznej osób w niej zatrudnionych. Jest to indywidualna cecha każdego lekarza, pielęgniarki, salowej i dyrektora szpitala. Zasady rynkowe nie przeszkadzają aby te szczególne zasady przestrzegać( co więcej - raczej w tym pomagają), podobnie jak różne antyrynkowe rozwiązania nie chronią przez ich nieprzestrzeganiem.

Krzysztof Bukiel 16 listopada 2002r.