„Służba Zdrowia” Nr 17-20/2005, 7 marca 2005

Współpłacenie – wybór mniejszego zła
Ostatnia deska ratunku
Ryszard Kijak

Niedawno w Ministerstwie Zdrowia opracowano projekt nowelizacji ustawy zdrowotnej, dopuszczający możliwość zawarcia przez pacjenta umowy z wybranym szpitalem na odpłatne wykonanie świadczenia medycznego.
Potwierdzenie, że publiczne zakłady opieki zdrowotnej mają prawo do pobierania opłat od pacjentów ubezpieczonych w NFZ, może być pierwszym krokiem w kierunku realizacji w przyszłości najbardziej kontrowersyjnego pomysłu na uzdrowienie sytuacji w polskiej ochronie zdrowia, czyli proponowanego w projekcie racjonalnego systemu opieki zdrowotnej Porozumienia Środowisk Medycznych wprowadzenia współpłacenia pacjenta za świadczenia udzielane przez placówki publiczne.
O ile wielu ekonomistów i prawdopodobnie większość organizacji funkcjonujących w opiece zdrowotnej popiera takie rozwiązanie, to wśród polityków i przedstawicieli niektórych związków zawodowych budzi ono opór. Oponenci twierdzą, że przy 6-milionowej sferze ubóstwa i 18-procentowej strefie bezrobocia, współpłacenie spowoduje utrudnienie, a w niektórych przypadkach nawet uniemożliwienie dostępu do świadczeń medycznych pacjentom znajdującym się w trudnej sytuacji materialnej.

Kogo nie stać – nie dopłaca
Owszem, do takiego dramatu mogłoby dojść, gdyby dopłaty miały obowiązywać w każdym przypadku, i gdyby miały dotyczyć każdego pacjenta bez wyjątku. Jednak autorzy koncepcji racjonalnego systemu opieki zdrowotnej wcale nie zakładają takiej wersji.
Po pierwsze, z obowiązku współpłacenia zwolnieni byliby pacjenci ubodzy. Ich koszt leczenia pokrywałaby (tak jak i dotychczas) pomoc społeczna. Poza tym świadczeniodawca mógłby z własnej inicjatywy odstąpić od wystawienia rachunku (lub od jego egzekwowania), gdyby stwierdził, że chorego po prostu nie stać na zapłacenie. Tak działo się przed wojną, kiedy to honorem lekarza było leczenie ubogich za darmo. Nic nie stoi na przeszkodzie, aby tę humanitarną tradycję kontynuować. A jeśli niektóre szpitale zostałyby włączone do tzw. sieci, to one właśnie mogłyby pełnić rolę jednostek municypalnych, dotowanych np. ze środków państwowych lub samorządowych, będąc zobowiązanymi do bezpłatnego przyjmowania osób nie posiadających własnych dochodów i żyjących poniżej minimum socjalnego.
Po drugie – żadnych dopłat w przypadkach nagłych. Tu nie ma czasu na formalności, na sprawdzanie kto jest ubezpieczony a kto nie, kto jest biedny, a kto bogaty. Ratowanie najwyższego dobra jakim jest życie ludzkie nie może zależeć od kwestii materialnych, a różnice finansowe pomiędzy poziomem partycypacji budżetowej a faktycznymi kosztami powinny być pokryte ze środków publicznych, i chyba co do tego nikt nie ma żadnych wątpliwości.
Po trzecie, współpłacenie nie dotyczyłoby procedur najdroższych, jak np. przeszczepy narządów, itp. Na to nie byłoby stać nawet obywateli należących do tworzącej się w Polsce klasy średniej.

Nic za darmo
Jaki mamy wybór obecnie? Według mnie, są tylko trzy wyjścia. Pierwsze: radykalne zwiększenie odpisu na zdrowie z naszych podatków. Ale budżet mówi, że jest biedny i ma dziurę, więc nic z tego. Wobec tego drugie wyjście: współpłacenie. Pacjenci mogą się na to zgodzić, i wtedy sprawa ruszy z miejsca. Ale mogą powiedzieć, że też są biedni, i też mają dziurę, więc też nic z tego. I wówczas zostanie trzecie wyjście, które okaże się ślepym zaułkiem: dodatkowych pieniędzy nie ma, kolejki rosną, jakość świadczeń ulega pogorszeniu, a zakłady publiczne pozostają w permanentnym stanie progresywnego zadłużania się, niezależnie od tego, czy wykorzystają oferowaną im ostatnio pożyczkę 2,2 mld zł, czy nie, i czy uda im się uzyskać jej umorzenie, czy nie. No a przy okazji zaczną plajtować producenci leków i sprzętu medycznego, o czym mało kto pamięta. A tam też pracują przecież ludzie, którzy pójdą na bruk.
Kto zna czwarte wyjście? Tylko proszę nie mówić, że sprawę załatwią obciążenia sprawców wypadków kosztami ich leczenia i kosztami leczenia ich ofiar, albo ubezpieczenia dodatkowe bez wprowadzenia współpłacenia, bo wiadomo, że jest to kropla w morzu i kwiatek do kożucha.
Mitem jest bowiem twierdzenie, że doubezpieczenia, czy też ubezpieczenia dodatkowe, mogą funkcjonować wyłącznie na bazie wyższego standardu świadczeń (jednoosobowa sala, telewizor, internet, lepsze wyżywienie). Przy takim założeniu, zawsze będzie to tylko snobistyczny margines. Natomiast szersze zastosowanie nowych form ubezpieczeń nastąpi dopiero wtedy, gdy pojawi się współpłacenie. Bo jedynie wtedy zaistnieje prawdziwa motywacja do ubezpieczenia się od takiej ewentualności: „zapłacę dodatkowo miesięczną składkę w wys. np. 60 zł, i wtedy nie interesuje mnie, ile miałbym dopłacić w razie choroby, gdyż będzie to problem ubezpieczyciela, a nie mój”.

Sukces na dwóch poligonach
Przeciwnicy współpłacenia powołują się na sprzeciw opinii publicznej, ale nie przedstawiają żadnych dowodów na to, że pacjenci nie chcą uiszczać tych dopłat. Tymczasem na pytanie CBOS: „co byś kupił, gdybyś miał mnóstwo pieniędzy?” w r. 1992 co prawda tylko 2 proc. ankietowanych przeznaczyłoby te pieniądze na zdrowie, ale w r. 2001 pieniądze na zdrowie przeznaczyłoby już aż 73 proc. respondentów. A na pytanie Pentoru (w ankiecie zleconej przez OZZL): „jakie jest Pana(i) stanowisko w sprawie ewentualnych dopłat pacjentów do kosztów leczenia?”, odpowiedzi „zgodziłbym się na dopłaty do leczenia, gdybym miał pewność, że radykalnie poprawi się funkcjonowanie służby zdrowia, nie trzeba będzie czekać w kolejkach do leczenia, nie będzie trzeba dawać łapówek, a każdy chory w razie potrzeby otrzyma odpowiednią pomoc medyczną”, oraz „zgadzam się na dopłaty, jeżeli to choć w minimalnym stopniu może uzdrowić naszą służbę zdrowia”, wybrało 69,5 ankietowanych. Na żadne dopłaty nie zgodziło się jedynie 26,8 proc. grupy reprezentatywnej.
Wyniki obydwu badań są dość zaskakujące, gdyż zaprzeczają obiegowej opinii o powszechnej niechęci pacjentów do wnoszenia dodatkowych opłat za leczenie. Opinia taka jest często formułowana przez uprawiających populizm polityków i niektórych działaczy związkowych, którzy sztucznie potęgują atmosferę zagrożenia, aby móc zdobywać punkty jako obrońcy uciśnionych. W przypadku dopłat ich manipulacja polega na tym, że nie mówią, co by było w zamian.
A w zamian byłoby to, co za pomocą konkurencji i współpłacenia osiągnięto już w aptekach i w stomatologii. Bo o tak wyposażonych aptekach i gabinetach stomatologicznych jak teraz, kiedyś mogliśmy tylko pomarzyć. Aptekę i dentystę (stomatologa) mamy prawie na każdym rogu ulicy. Sympatyczna obsługa, niczego nie brakuje, a jeśli jest kolejka, to najwyżej kilkuosobowa. Współpłacenie i konkurencja sprawiły, że ceny nie wzrastają, za to podnosi się poziom świadczeń. Pomijając przestępstwa kryminalne, czy ktoś ostatnio słyszał o szarej strefie czy niewydolności funkcjonalnej w aptekach albo w gabinetach stomatologicznych?

Ostatni w skansenie
Dlatego trudno zrozumieć, komu i z jakich powodów zależy na utrzymaniu komunistycznego skansenu w zakresie świadczeń zdrowotnych. Dlaczego nie pozwala się tu na konkurencję i współpłacenie, jak to się stało w przypadku aptek i dentystów? Chyba że się przyjmie wersję o chęci partyjnego manipulowania trzydziestoma miliardami zł rocznie. Bo pieniądz daje procent, a procent można po cichu zagospodarować niekoniecznie tam, gdzie idzie pieniądz.
We Francji pacjent płaci za wizytę u lekarza 20 euro, dostaje rachunek, z którym idzie do swojej ubezpieczalni, i tam otrzymuje zwrot 16 euro. Cztery euro to jego współpłacenie. Ogranicza to zbędne wizyty po niepotrzebne porady. W Niemczech też wprowadzono dość podobną zasadę i od tej pory niemieckie kasy chorych przestały być deficytowe. Współpłacenie istnieje w Słowenii i w wielu innych krajach.
W Polsce premier Hausner przez dwa dni podtrzymywał pomysł, żeby pacjent płacił za wizytę u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej 2 zł. Gdybym był ekonomistą, wstydziłbym się wymyślić coś takiego. Bo zagospodarowanie tych 2 zł kosztowałoby więcej, niż sama wartość tej kwoty. Każdemu trzeba wypisać rachunek, przyjąć pieniądze, zaewidencjonować je, przechować, zanieść do banku, zdeponować, ponieść koszty utrzymania konta, itd.

Różne formy dopłat
Co innego 7-8 zł. Przy takiej wysokości, koszty pozyskania zostaną zamortyzowane, a jednocześnie pojawi się pewna bariera psychologiczna przed nadużywaniem wizyt, nie będąca zarazem przeszkodą nie do przebycia przez osoby ubogie. I – przypominam – zawsze lekarz mógłby przyjąć takiego pacjenta bezpłatnie. To wyłącznie sprawa jego sumienia.
Jest to tylko jedna z form współpłacenia. Inną są tzw. koszty hotelowe. Pacjent, który leży w szpitalu, nie zużywa w domu wody, prądu, gazu, nie pierze pościeli i bielizny, nie wydaje pieniędzy na wyżywienie. To wszystko funduje mu szpital i zatrudnieni w nim pracownicy. Aby pacjentowi zapewnić te świadczenia, szpital wpada w długi, a pracownicy otrzymują marne wynagrodzenie. Coraz więcej zwolenników zyskuje więc pogląd, aby pacjenci partycypowali przynajmniej w tych kosztach.
Poza tym szpital zapewnia też pacjentowi nieodpłatnie leki, za które chory musiałby płacić sam, gdyby leczył się w domu.
W systemie proponowanym przez Porozumienie Środowisk Medycznych, każdy świadczeniodawca w Polsce otrzymywałby od publicznego płatnika tę samą stawkę za takie samo świadczenie, czego wymaga art. 68 ust. 2 Konstytucji RP („równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych”), ale skoro środki publiczne nie są w stanie pokryć rzeczywistych kosztów tych świadczeń, różnicę pomiędzy kwotą przydzieloną świadczeniodawcy przez dysponenta środków publicznych za dane świadczenie, a faktycznym jego kosztem w konkretnej placówce, uzupełniałby pacjent ze środków własnych lub z doubezpieczenia. Inaczej zawsze będzie istniał deficyt i zawsze publiczne jednostki opieki zdrowotnej będą się zadłużać. Od tego się nigdy nie ucieknie. Nie ma takiej siły.

Hamulce pazerności
Obawa, że współpłacenie rosłoby w nieskończoność, nie miałaby uzasadnienia, jeśli wprowadziłoby się konkurencję między świadczeniodawcami. Wówczas bowiem pacjent dokonywałby wyboru placówki leczniczej, kierując się nie tylko jakością udzielanych przez nią świadczeń, ale także i wysokością żądanych dopłat. Przy porównywalnym poziomie usług, ten ostatni aspekt odgrywałby decydującą rolę. I jeśli zakład nie chciałby stracić klientów, nie mógłby żądać od nich wygórowanych dopłat, bo inaczej pójdą oni do konkurencji, co w efekcie postawi pod znakiem zapytania rację bytu zbyt chciwej placówki. A w zakładach, które już przy obecnym finansowaniu potrafią się utrzymać bez zadłużania, współpłacenia mogłoby nawet nie być wcale.
Taki mechanizm może funkcjonować wyłącznie wówczas, gdy zlikwidowane zostaną limity świadczeń. Wtedy zakładom opieki zdrowotnej opłaci się przyjmowanie jak największej liczby pacjentów i oferowanie im jak najwyższego standardu przy jak najniższym poziomie współpłacenia, aby się nie dać prześcignąć konkurencji. I wówczas to pacjenci zdecydują, czy dana placówka upadnie (bo po prostu do niej nie przyjdą), czy przetrwa.
Aby zaś konkurencja była autentyczna, należy też znieść konkurs ofert. Każdy podmiot, który spełni wymagane kryteria, powinien mieć prawo do podpisania umowy z dysponentem środków publicznych, o ile tego zechce.
Cały ten układ musi być oczywiście poddany kontroli. Podstawowym mechanizmem kontrolującym byliby przede wszystkim sami pacjenci, którzy – współpłacąc za poszczególne świadczenia – nie daliby się wmanewrowywać w generowanie kolejnych niepotrzebnych wizyt u lekarza, nadużywanie badań dodatkowych, czy hospitalizacji. Hamulcem przed nadużyciami byłby też system RUM, a także bezpośrednie działania sprawdzające prowadzone przez ubezpieczycieli. No i konkurencja jako taka, eliminująca z rynku jednostki zbyt pazerne i nierzetelne.
Tak że współpłacenie jest tylko jednym z elementów całego racjonalnego systemu opieki zdrowotnej. Pozostałe, to: konkurencja pomiędzy płatnikami środków publicznych o świadczeniodawcę, konkurencja pomiędzy świadczeniodawcami o pacjenta, oraz zniesienie limitów świadczeń i konkursów ofert. Każdy z tych elementów jest na tyle istotny, że cały system nie zadziała, jeżeli któregoś z nich zabraknie.

Zagospodarowanie szarej strefy
Nakłady na ochronę zdrowia ze środków publicznych oscylują w Polsce w okolicach 4 proc. PKB. Jest to najmniej spośród wszystkich krajów unijnych. Wśród pozostałych krajów, minimum wynosi 6,5 proc. PKB, a maksimum – 12 proc.
Nasi demagodzy doliczają do tych nakładów tzw. „szarą strefę”, szacują ją na ok. 2,5 proc. PKB, i mówią, że w sumie nie jest tak źle. Ale szara strefa to szara strefa. Część pieniędzy trafia do jakichś fundacji, a prawdopodobnie większość do kieszeni prywatnych: za ominięcie kolejki, za to że zoperuje ktoś z nazwiskiem, za lepsze „części zamienne”, a nawet za to, że salowa przyniesie basen.
Czy można to zjawisko ucywilizować? Pewnie, że można. Jak? No właśnie za pomocą współpłacenia i zniesienia limitów, oraz wprowadzenia wszystkich pozostałych składników racjonalnego systemu opieki zdrowotnej. Bo wówczas pacjent nie będzie wciskał komuś wypchanej koperty (kto o czymś takim słyszał w USA!?), tylko zapłaci oficjalnie znacznie mniejszą kwotę do kasy zakładu opieki zdrowotnej, albo przedstawi polisę ubezpieczenia dodatkowego (czy – jak kto woli – doubezpieczenia), za co otrzyma gwarancję, że zostanie przyjęty bezzwłocznie, i że zakład ten zrobi w jego sprawie wszystko, na co pozwala mu jego potencjał.

Mobilizacja rezerw
Zakładowi będzie na tym zależało, gdyż nie dołoży do pacjenta, a może nawet i osiągnie pewien dochód. Z tego dochodu stać go będzie nie tylko na modernizację pomieszczeń i wyposażenia, ale przede wszystkim na zmotywowanie pracowników i na uruchomienie rezerw.
Wówczas szpital nie zamknie oddziałów po południu, ale pozostawi je otwarte i przyjmie każdego o każdej porze, aż do wyczerpania miejsc. Zabiegów programowych na bloku operacyjnym nie zaplanuje tylko do godz. 1500, lecz do dobranocki, albo i do północy. Przyszpitalne poradnie specjalistyczne nie zatrzasną drzwi po 7,5 godzinach pracy, ale dopiero wtedy, gdy przyjmą ostatniego pacjenta.
A wszystko dzięki temu, że zakład będzie mógł odpowiednio zapłacić za pracę swojej kadrze, oraz że będzie mógł zatrudnić dodatkowych pracowników w miarę zapotrzebowania. Do osiągnięcia tego celu zbędne są jakieś sup-y, czy inne chore wynalazki, bo nie uzdrowią one niczego. Wystarczy tylko wprowadzić racjonalny system opieki zdrowotnej.