Dyżur medyczny – polski anachronizm
RYSZARD KIJAK
Po raz kolejny bezmyślność „siły wyższej” sprawi, że wiele zozów (a zwłaszcza szpitali) nie ze swojej winy wpadnie w jeszcze większe zadłużenie, niż to, które ma teraz.
Cztery lata pod kocykiem
Po słynnej ustawie „203 i 110”, pulę ich długów powiększy wejście Polski do Unii Europejskiej i związana z tym konieczność dostosowania czasu pracy pracowników ochrony zdrowia do europejskich norm. Ucierpią tylko te jednostki, w których dotychczas utrzymały się regulowane ustawą o zakładach opieki zdrowotnej „dyżury medyczne”.
Winę ponosi tu przede wszystkim administracja rządowa, ale także i ustawodawca. Obie te szacowne instytucje wspólnie przespały pod kocykiem cztery lata, i zapomniały, że z chwilą wejścia Polski do UE, nasza regulacja dotycząca dyżuru medycznego stanie się nielegalna. A było to wiadomo już od początku, o czym przy każdej okazji ostrzegał ówczesny poseł Marian Jaszewski – sprawozdawca nowelizacji ustawy o zozach w zakresie dyżuru medycznego.
Z tego letargu obudziła polskie władze dopiero Komisja Europejska, która zażądała niedawno od rządu RP przedstawienia stanowiska odnośnie kwestii dyżurów lekarskich. Wstrząśnięte tym żądaniem Ministerstwo Zdrowia rozesłało gorączkowo (bo termin odpowiedzi naglił) do zakładów opieki zdrowotnej prośby o przekazanie informacji na temat przewidywanej liczby lekarzy, których zatrudnienie byłoby konieczne, aby spełnić normy europejskie, o określenie, jakie są możliwości „pozyskiwania dodatkowych kadr lekarzy na rynku pracy”, oraz o oszacowanie „skutków finansowych w skali szpitali, związanych z przeprowadzeniem ww. zmian”.
Jednocześnie Ministerstwo poinformowało, iż „zgłoszony problem” może zostać zrealizowany poprzez przyjęcie jednego ze sposobów: wliczenia całości czasu pełnienia dyżuru medycznego do standardowego czasu pracy, albo zaliczenia do czasu pracy 30, 50 lub 60 proc. czasu pełnienia dyżuru. „Analizie – pisze Ministerstwo – należy poddać również możliwość całkowitego odejścia od aktualnego uregulowania dyżurów, poprzez wprowadzenie: pracy zmianowej, lub równoważnego systemu czasu pracy.”
Unormować kontrakty dyżurowe!
W ten oto sposób Komisja Europejska zatrąbiła w Polsce na pobudkę. Sygnał alarmowy poruszył też niektórych dyrektorów szpitali: tych, którzy do tej pory nie załatwili jeszcze tej kwestii, choć wielu ich kolegów dawno już się z nią uporało we własnym zakresie, zastępując całościowo umowy o pracę umowami cywilnoprawnymi, albo częściowo – kontraktami dyżurowymi.
Kontrakty całościowe (obejmujące czynności wykonywane zarówno w dzień, jak i te na dyżurze) nie dają lekarzom poczucia stabilizacji i pewności pracy. Tę psychologiczną barierę dałoby się przełamać odpowiednio wysokimi stawkami, wynoszącymi co najmniej 50-40 zł za godzinę, ale z reguły pracodawcy nie dysponują takimi środkami finansowymi.
Dlatego częstszym rozwiązaniem jest wprowadzanie systemu kontraktów dyżurowych (polegającego na zawieraniu umów cywilnoprawnych na pełnienie dyżurów przez lekarzy zatrudnionych w tej samej – najczęściej – jednostce i wykonujących swoje „dzienne” obowiązki na podstawie umowy o pracę), który, mimo pewnych wątpliwości prawnych, w praktyce sprawdził się dość dobrze. Rozwiązał ręce dyrektorom zozów, umożliwił znaczną redukcję etatów, zdjął poważne kwoty z funduszów osobowych, zaoszczędził działom płac połowę roboty. Z kolei lekarze przekonali się, że diabeł nie taki straszny, da się z nim żyć, i to – w wielu przypadkach – zupełnie nieźle.
Wadą dyżurów kontraktowych jest ich kontrowersyjna sytuacja prawna. Ustawodawca zmarnował cztery lata, które powinien poświęcić na przeanalizowanie kilkuletnich, bogatych doświadczeń, wynikających ze stosowania tego rozwiązania w wielu placówkach, i na pełne jego zalegalizowanie. Przede wszystkim należało zdefiniować czynności wykonywane przez lekarza na dyżurze kontraktowym w taki sposób, aby nie było konfliktu z przepisem zabraniającym pracodawcy zawierania umowy cywilnoprawnej z tym samym pracownikiem, na te same czynności, które wykonuje on w ramach posiadanego w tej samej placówce etatu.
Albo można było tak zmodyfikować tę ostatnią zasadę, aby uwzględniała ona wyjątkową specyfikę branży zdrowotnej (dowodem na konieczność stosowania tu odrębnych przepisów jest np. ustawa o zakładach opieki zdrowotnej, zawierająca regulacje odmienne od zapisanych w Kodeksie pracy).
Trzeba też było pozytywnie rozwiązać takie problemy, jak rejestrowanie niektórych praktyk lekarskich pod adresem szpitalnym, oraz użytkowanie pomieszczeń i sprzętu szpitalnego przez prywatną co prawda praktykę, ale działającą przecież na rzecz szpitala.
Obecnie sprawy te regulowane są „oddolnie”, w zapisach poszczególnych umów cywilnoprawnych, ale wciąż istnieje obawa, że ktoś może je zakwestionować, uznając, iż doszło do ominięcia obowiązującego prawa. Choć – jak dotychczas – żaden z dyrektorów nie został jeszcze pociągnięty do odpowiedzialności za sam fakt zawierania tego rodzaju umów.
Goła pensja
Bo i zresztą, innego wyjścia nie ma. Jeśli druga strona nie wyraża ochoty na zawarcie kontraktów całościowych, to pozostają jedynie kontrakty dyżurowe. Szpitali nie stać bowiem na wprowadzenie pracy zmianowej lekarzy, ani na zastosowanie równoważnego czasu pracy. System pracy zmianowej, ten archaiczny wymysł rodem z XIX wieku, wymaga zaangażowania dużej liczby pracowników. A nie po to przecież zozy w ciągu całego dramatycznego okresu reform pozbyły się prawie dwustu tysięcy pracowników, aby teraz przyjmować spowrotem choćby część z nich.
Dla przykładu, w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym w Białymstoku, aby wprowadzić pracę zmianową lekarzy, należałoby zwiększyć ich zatrudnienie o prawie 150 osób, co kosztowałoby szpital dodatkowo więcej niż dwa miliony zł rocznie, przy ponad trzydziestomilionowym zadłużeniu. No a poza tym – skąd tu nagle – do jednego tylko szpitala – znaleźć 150 wykwalifikowanych lekarzy, gotowych z miejsca przystąpić do pracy?
Należy jednocześnie pamiętać, że z chwilą zastosowania pracy zmianowej, wszystkim lekarzom etatowym pozostanie jedynie „goła” pensja, bez możliwości „dorobienia” na dyżurach, bo te ulegną likwidacji. Tym samym, ich – i tak niewspółmiernie niskie – dochody spadną jeszcze prawie o połowę. Jeden z lekarzy, zapytany, czy „poszedłby w zmiany”, odpowiedział tak: „Jeśli do wynagrodzenia wliczą mi moją dotychczasową średnią za dyżury, to – bardzo chętnie, a nawet z zapałem!”. Ale raczej średniej za dyżury mu nie wliczą, i dlatego – w razie prób wprowadzania pracy zmianowej – należy się spodziewać bardzo stanowczej fali protestów ze strony tego środowiska.
Zagrożenie dla pacjenta
Pomijając względy administracyjno-ekonomiczne, praca zmianowa lekarzy wiąże się z jeszcze innym aspektem, chyba nawet najważniejszym. System ten jest skrajnie niekorzystny dla pacjenta. Zagraża wręcz jego zdrowiu, a nawet życiu. Stosując 12-godzinne zmiany, w ciągu 2-3 dni pacjentem „opiekowałoby się” 5-6 lekarzy, za każdym razem kto inny. W wariancie aktywnym – pacjent stałby się przedmiotem, przekazywanym co kilkanaście godzin komuś innemu, i za każdym razem obracanym w inną stronę. W wariancie pasywnym – nikt by się pacjentem w ogóle dogłębnie nie interesował. Chory nie miałby swojego lekarza prowadzącego, a nawet gdyby go miał, widziałby go najwyżej co drugi – co trzeci dzień.
Bo nie jest możliwe, aby lekarz, przychodząc na swoją 12-godzinną (albo – co gorsza – 8-godzinną) zmianę, był w stanie zapoznać się z obserwacjami i zleceniami wszystkich 30 pacjentów leżących na oddziale, prześledzić wszystkie objawy, jakie zaistniały u nich od jego ostatniego (przed-przedwczorajszego) dyżuru, zlecić każdemu niezbędne badania, wyciągnąć właściwe wnioski z wyników, i odpowiednio ustawić terapię, a jednocześnie – zająć się jeszcze pacjentami nowoprzyjętymi.
Aby uniknąć tego idiotyzmu do nieskończonej potęgi, można by wprawdzie – uruchamiając system zmianowy – pozostawić równocześnie na oddziałach niezbędne zespoły lekarzy „dziennych”, tylko że wtedy zatrudnienie trzeba by było jeszcze bardziej zwiększyć, co szpitalom już w ogóle się nie opłaci.
Dyrektywa i wykładnia
Skoro więc system zmianowy i równoważny jest niemożliwy do udźwignięcia przez pracodawców, a kontrakty całościowe – zbyt ryzykowne dla lekarzy i dlatego niechętnie przez nich widziane, nie ma innego wyjścia, niż podszlifowanie od strony prawnej instytucji kontraktu dyżurowego (będącego najmniej złym wyjściem ze wszystkich), i zalecenie jego stosowania, tak jak ostatnio stało się to w Wielkiej Brytanii.
Od 1 maja br. będzie nas obowiązywać dyrektywa Unii Europejskiej 93/104/EC z 23 listopada 1993 r., w myśl której dobowy wymiar czasu pracy wynosi 8 godzin, maksymalny tygodniowy – 48 godzin, każdy pracownik jest uprawniony do minimalnego okresu dziennego wypoczynku w wymiarze 11 nieprzerwanych godzin, a w każdym tygodniu – 24 nieprzerwanych godzin. Wykładni tego przepisu dokonał Europejski Trybunał Sprawiedliwości w Luksemburgu, w sprawie C-151/02. Trybunał uznał, że dyżury, w trakcie których pracownik tylko częściowo wykonuje swoje obowiązki, nawet jeśli ma możliwość odpoczynku, należy traktować w całości jako czas pracy (czyli także i ten okres, w którym pracownik nie pracuje).
Prawnik Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy Jacek Marczak w swej ekspertyzie stwierdził: „Z dniem przystąpienia Polski do Unii Europejskiej Polska będzie zobowiązana do stosowania się do powyższej wykładni. W razie dojścia do procesu, będą ją stosować polskie sądy”.
Organizacja pracy w zozach będzie więc musiała uwzględnić prawo pracowników do 11-godzinnego odpoczynku dobowego i 24-godzinnego tygodniowego, co przy włączeniu dyżurów medycznych do czasu pracy, wykluczy je zupełnie z możliwości dalszego stosowania. I wtedy dopiero okaże się, jak krótka jest kadrowa kołderka. A że pracodawcy nie otrzymali dotychczas od ustawodawcy porządnych narzędzi prawnych do uporania się z tym problemem – to już inna sprawa. Jak pokazuje doświadczenie, leczenie kolejnych rządów i posłów z bezmyślności i głupoty wydaje się być zadaniem zupełnie beznadziejnym.
Naciąganie kołderki kadrowej bynajmniej nie jest kłopotem lekarzy, lecz kierowników placówek medycznych. Dlatego lekarze nie powinni poddawać się żadnej presji i atmosferze niepewności. Nie powinni pod wpływem chwili zgadzać się na zawieranie kontraktów na niekorzystnych dla siebie warunkach. To dyrektorzy muszą zapewnić pacjentom ciągłość opieki lekarskiej. A będą to mogli zrobić wyłącznie na zasadzie umowy ukształtowanej wolą obu stron, a nie dyktatem jednej z nich.
„Służba Zdrowia” nr 13-16/2004, 19 lutego – 1 marca 2004 r.
|
