Program Racjonalnego Systemu Opieki Zdrowotnej
Opracowany przez Porozumienie Środowisk Medycznych
-skrót-
1. Cele projektowanego systemu opieki zdrowotnej.
Proponowany przez nas system ma być systemem:
• Wydolnym, w którym każdy chory, objęty systemem otrzyma odpowiednią pomoc medyczną, mieszczącą się w zakresie świadczeń gwarantowanych i otrzyma ją bez zwłoki. W takim systemie nie ma miejsca na korupcję, szarą strefę, kolejki oczekujących ( poza kolejkami wynikającymi z naturalnych ograniczeń jak ilość dawców do przeszczepów).Tylko system wydolny może zapewnić faktyczne bezpieczeństwo zdrowotne dla obywateli .
• Rzetelnym (uczciwym ), zapewniającym równowagę między uczestnikami systemu: płatnikami, świadczeniodawcami (szpitale, przychodnie, lekarze itp.), pacjentami, ubezpieczonymi. Każda z wyżej wymienionych stron powinna mieć określony zakres obowiązków i praw i powinny być przewidziane mechanizmy rozstrzygania ewentualnych konfliktów i dochodzenia praw - ostatecznie na drodze sądowej.
• Zróżnicowanym i elastycznym , odpowiadającym na różne oczekiwania obywateli i elastycznie dopasowującym się do zmieniających się warunków ogólnych (jak np. zmiany trendów epidemiologicznych).
2. Sposób finansowania służby zdrowia - jako całości .
Proponujemy istnienie powszechnego "ubezpieczenia" zdrowotnego czyli finansowanie świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych.
Powyższy cel można zrealizować na dwa sposoby:
• Przez ustanowienie tzw. składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne , odliczanej od podatku PIT. Wówczas należy opracować prawne sposoby zapewnienia świadczeń zdrowotnych osobom, które nie opłacają - z różnych powodów - składek (jak bezdomni, bezrobotni, rolnicy, osoby pozostające pod opieką pomocy socjalnej itp.),
• Przez finansowanie opieki zdrowotnej bezpośrednio z budżetu państwa. W tym drugim przypadku postulujemy aby została określona kwota środków publicznych przypadająca średnio na jedną osobę - na przykład 1000 złotych, która tworzyłaby rodzaj bonu (czeku) zdrowotnego .
Pierwszy z powyższych sposobów jest bardziej skomplikowany, kosztowniejszy, ale pozwala na ewentualną "prywatyzację" składki to znaczy trwałe i całkowite oddzielenie składki z systemu podatkowego (wówczas jednak pozostaje problem opłacania składek przez osoby, za które dotychczas płacił budżet państwa). Drugi sposób jest prostszy, jednak zakłada stałe finansowanie (zasadniczej części) świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych. Dla nas najważniejsze jest to, że w obu przypadkach możliwe jest wprowadzenie konkurencji między firmami realizującymi powszechne ubezpieczenie zdrowotne. Opowiadamy się za taką konkurencją - aby wyeliminować praktyki monopolistyczne płatnika, które znamy z okresu funkcjonowania kas chorych i - zwłaszcza - Narodowego Funduszu Zdrowia.
UWAGA!
Koncepcja "bonu zdrowotnego" jest brana przez nas pod uwagę również i z tego powodu, że pojawiły się głosy prawników-konstytucjonalistów, stwierdzające, że art.68 Konstytucji RP nakazuje aby uprawnienie do korzystania ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych wynikało z obywatelstwa, a nie z ubezpieczenia.
Aby zapewnić bezpieczeństwo ubezpieczonych i całego systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, firmy, które będą chciały realizować to ubezpieczenie będą musiały spełnić określone warunki :
• Minimalna ilość ubezpieczonych u danego ubezpieczyciela,
• Minimalny poziom kapitału własnego ubezpieczyciela ( na pokrycie ew. bieżących strat),
• Poziom rezerw techniczo-ubezpieczoniowych ( na pokrycie płynności bieżącej),
• Poziom kaucji gwarancyjnej ( na pokrycie straty w sytuacji upadłości ubezpieczyciela
Ubezpieczony będzie miał prawo wyboru firmy, która realizuje jego powszechne ubezpieczenie zdrowotne i - zgodnie z wolą ubezpieczonego - do wybranej firmy kierowane będą odpowiednie środki (składka lub bon zdrowotny). Ze względu na to, że składka ma charakter podatku i jej wysokość nie ma związku z rzeczywistym ryzykiem zachorowania danej osoby ( zasada solidaryzmu społecznego), konieczne jest wprowadzenie dodatkowego mechanizmu wyrównawczego , czyli przesunięcia części pieniędzy z jednych firm do drugich - aby nie stało się tak, że jedna firma dysponuje tylko składkami osób młodych, zdrowych i bogatych, czyli ma duże dochody i małe wydatki, a inna firma dysponuje tylko składkami osób starszych, chorych i biednych - ma zatem niewielkie dochody, a duże wydatki. Wzór (algorytm) wyrównania musi być maksymalnie prosty i jednoznaczny aby nie podlegał pozamerytorycznym manipulacjom. Wyrównanie to jest prostsze do przeprowadzenia w przypadku istnienia bonu zdrowotnego.
Wysokość składki będzie ustalana przez Parlament i nie będzie mogła być zmieniana przez firmy realizujące powszechne ubezpieczenie zdrowotne. Wynika to z faktu, że składka będzie miała charakter podatku, a o wielkości podatków może decydować tylko parlament. Nie jest również dopuszczalne aby część składki na powszechne ubezpieczenie nie była odliczana od podatku, jak to jest obecnie. Musi też nastąpić urealnienie wysokości składki płaconej - za niektóre osoby - przez budżet państwa, przynajmniej do wysokości średniej składki. Wszystkie te problemy są wyeliminowane w przypadku istnienia "bonu zdrowotnego", którego wysokość jest jednakowa dla wszystkich obywateli (z ewentualnym algorytmem wyrównawczym związanym przede wszystkim z wiekiem).
Chociaż wysokość składki (bonu) ma być niezmienna, elastyczność finansowania opieki zdrowotnej będzie zapewniona przez istniejące bezpośrednie dopłaty pacjentów do niektórych świadczeń, możliwość stosowania przez świadczeniodawców cen wyższych niż kwota refundacji oraz przez istnienie dodatkowych, dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych (o czym niżej). Elastyczność ta (czyli finansowanie "otwarte") jest potrzebna, aby system był wydolny i mógł odpowiedzieć na zwiększające się potrzeby zdrowotne obywateli i zwiększający się popyt na usługi medyczne. Bez istnienia otwartego finansowania służby zdrowia nie jest możliwe zbudowanie systemu wydolnego i bezpiecznego medycznie.
Finansowanie świadczeń zdrowotnych przez powszechne "ubezpieczenie" zdrowotne będzie się odbywać na zasadzie "zwrotu kosztów", a nie na zasadzie "świadczeń rzeczowych"- jak obecnie. Zasada "zwrotu kosztów" oznacza, że płatnik płaci świadczeniodawcy określoną kwotę refundacji należną ubezpieczonemu za dane świadczenie, niezależnie od tego ile świadczenie to kosztowało u danego świadczeniodawcy - w kraju lub zagranicą.
Zastosowanie tego sposobu finansowania świadczeń zdrowotnych ma istotne znaczenie w kontekście naszego członkostwa w Unii Europejskiej i możliwości leczenia Polaków poza granicami Polski . Gdyby nie stosować zasady zwrotu kosztów (ale zasadę świadczeń rzeczowych - jak obecnie), Polska musiałaby płacić za leczenie swoich obywateli w wybranym przez nich kraju UE - kwoty, jakie obowiązują w tym kraju, co mogłoby oznaczać ogromne wydatki dla naszego systemu.
Finansowanie medycyny ratunkowej będzie dokonywane bezpośrednio z budżetu państwa, niezależnie od powszechnego "ubezpieczenia" zdrowotnego.
3. Finansowanie poszczególnych świadczeniodawców i organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych.
Finansowanie świadczeniodawców powinno się odbywać za udzielone świadczenia , a nie w formie określonego budżetu ( ryczałtu).
Powinno istnieć równouprawnienie poszczególnych świadczeniodawców i wolny wybór świadczeniodawcy przez pacjenta.
Aby zrealizować powyższe warunki - przewidujemy:
• "Bezkonkursowe" wejście na rynek świadczeń refundowanych ze środków publicznych. Będzie ono możliwe dla wszystkich podmiotów, które spełnią określone warunki (lokalowe, techniczne, wyposażenia, personelu itp.).
• Zasadę, że każdy świadczeniodawca otrzymuje od płatnika (realizującego powszechne ubezpieczenie zdrowotne) tę samą kwotę refundacji za to samo świadczenie .
• Nielimitowanie ilościowe, ani wartościowe refundowanych świadczeń zdrowotnych i wprowadzenie w zamian innych metod równoważenia popytu i podaży świadczeń.
Najtrudniejszym do realizacji elementem będzie rezygnacja z limitowania świadczeń. Aby stało się to możliwe należy wprowadzić inne mechanizmy równoważące popyt z podażą świadczeń zdrowotnych. Należą do nich:
• bezpośrednie dopłaty pacjentów do niektórych świadczeń zdrowotnych,
• odpowiednia kontrola zasadności udzielanych świadczeń zdrowotnych, prowadzona przez płatnika w tym skuteczne metody rejestracji usług medycznych (na przykład system "START" wprowadzony w Śląskiej Regionalnej Kasie Chorych),
• właściwe zdefiniowanie świadczeń (standaryzację postępowania medycznego w poszczególnych jednostkowych procedurach medycznych i kompleksowych standardach jednorodnych grup pacjentów /JGP/).
Problemem, jaki należy rozstrzygnąć przy realizacji omawianej zasady jest - kto ma ustalać kwoty refundacji i na jakich zasadach.
Proponujemy aby była to metoda kosztowo - negocjacyjna. Podstawą do ustalania tych kwot będą standaryzowane koszty. Standaryzacja kosztów musi być poprzedzona standaryzacją postępowania medycznego w odniesieniu do poszczególnych świadczeń (czyli określeniu - co świadczeniodawca powinien wykonać przy danej chorobie albo przy określonej procedurze leczniczej lub diagnostycznej itp.).Ostateczna decyzja co do wielkości kwot refundacji powinna być podejmowana w uzgodnieniu między przedstawicielstwem ubezpieczycieli ( np. Krajowy Związek Ubezpieczalni Zdrowotnych) a przedstawicielstwem świadczeniodawców.
Ustalona kwota refundacji będzie obowiązywała wszystkich ubezpieczycieli i będzie odnosiła się do całego kraju . Dzięki temu nie będzie problemów z opłaceniem przez ubezpieczalnię danego pacjenta świadczenia zdrowotnego, niezależnie od miejsca udzielenia tego świadczenia. Nie będzie też potrzeby, aby każdy płatnik podpisywał umowę z każdym świadczeniodawcą w zakresie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, a osoba ubezpieczona w dowolnej firmie będzie mogła korzystać z dowolnego świadczeniodawcy (spełniającego określone warunki).
UWAGA!
Nie ma całkowitej zgody między uczestnikami Porozumienia, co do stopnia swobody firmy realizującej powszechne ubezpieczenie zdrowotne, w ustalaniu sposobu i wielkości refundacji świadczeń ze środków publicznych ( to znaczy czy firmy te powinny mieć prawo ustalania własnego cennika za świadczenia, czy powinien to być cennik jednolity - jak opisano wyżej).
Brak możliwości konkurowania wysokością składki i kwotą refundacji za poszczególne świadczenia nie oznacza, że firmy realizujące powszechne ubezpieczenie zdrowotne nie będą miały czym konkurować między sobą. Główny ciężar konkurencji przeniesie się na ubezpieczenia dodatkowe (o czym niżej), które stanowić będą istotną część całości kwot przeznaczonych na opiekę zdrowotną. W zakresie ubezpieczeń dodatkowych będzie istniała dobrowolność zarówno jeżeli chodzi o wysokość składki, jak i zakres ubezpieczenia. Stworzy to możliwość szerokiego pola konkurencji. Ponieważ firmy ubezpieczeniowe prowadzić będą jednocześnie ubezpieczenia w zakresie podstawowym - obowiązkowym, jak i dodatkowym - dobrowolnym, lepsze (dla ubezpieczonych) efekty działalności danej firmy w zakresie jednego rodzaju ubezpieczenia przyciągną klientów również do drugiego rodzaju, a pamiętać musimy, że dochody (wynagrodzenie) firmy - w zakresie ubezpieczenia podstawowego - zależeć będą od ilości ubezpieczonych.
Konieczność ustalenia standardów ( postępowania medycznego, kosztów, warunków technicznych, sprzętu, kwalifikacji personelu itp.) wymagać będzie powołania niezależnego Urzędu Standaryzacji.
W proponowanym przez nas systemie istnieć będą dwa rodzaje bezpośrednich dopłat pacjentów do świadczeń zdrowotnych:
• Obowiązkowe dopłaty - które będą związane z określonymi świadczeniami i będą obowiązywać wszystkich pacjentów (z wyjątkami, związanymi z osłoną socjalną, o której niżej) i we wszystkich zakładach opieki zdrowotnej; będą one ustalone w formie kwotowej lub jako procent od ceny za dane świadczenie,
• Dopłaty do cen ustalonych przez świadczeniodawcę - będą stosowane tylko przez niektórych świadczeniodawców i będą dotyczyć tylko tych pacjentów, którzy zechcą skorzystać z ich pomocy. Istnienie tych dopłat wynikać będzie z prawa świadczeniodawców do ustalenie własnej ceny za świadczenie, przekraczającej kwotę refundacji z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Pierwszy rodzaj dopłat stanowi przede wszystkim element wymuszający racjonalizację korzystania ze świadczeń przez pacjentów. Dlatego dopłaty te stosowane będą wyłącznie tam, gdzie może istnieć nadużywanie świadczeń (proste porady, nieinwazyjne badania itp.). Nie ma potrzeby ani uzasadnienia dla wprowadzania tego typu dopłat do świadczeń, które z pewnością nie będą nadużywane, jak chemioterapia, radioterapia, okaleczające operacje, dializoterapia, przeszczepy itp.
Drugi rodzaj dopłat ma związek z deklarowanymi celami systemu: wydolnością, rzetelnością, zróżnicowaniem.
Aby zapewnić wydolność systemu (jego bezpieczeństwo zdrowotne) trzeba mieć pewność, że nie będzie świadczeń opłacanych poniżej kosztów. Świadczeniodawcy unikaliby udzielania takich świadczeń i stałyby się one niedostępne dla chorych. Niebezpieczeństwo zbyt niskiej refundacji istnieje zawsze, gdy finansowanie lecznictwa ma charakter publiczny i podlega wpływom politycznym. Dlatego proponujemy aby świadczeniodawcy mogli uchronić się przed tym, ustalając ceny wyższe niż kwota refundacji - by pokryć niezbędne koszty, utrzymać opłacalność świadczeń i uchronić pacjentów przed ich niedoborem.
Rzetelność systemu oznacza równoprawne, sprawiedliwe traktowanie wszystkich jego uczestników. Możliwość ustalenia przez świadczeniodawców cen wyższych niż kwota refundacji jest narzędziem obrony świadczeniodawców przed ewentualnym wyzyskiem ekonomicznym dokonywanym przez publicznego płatnika, który zaniżałby stawki refundacji.
Zróżnicowanie systemu wymaga aby obok przeciętnych i dobrych ośrodków istniały również ośrodki znakomite, prestiżowe. Nawet jeżeli jakość świadczeń tam udzielanych nie jest istotnie lepsza niż gdzie indziej, to uznanie jakim cieszy się ośrodek, powoduje, że jest on szczególnie popularny wśród pacjentów. Jeżeli chce się zachować rzeczywiście wolny wybór świadczeniodawcy przez pacjenta, a jednocześnie nie chce się aby renomowany ośrodek został szybko "zapchany", musi być możliwość ustalenie przez taki ośrodek cen wyższych niż przeciętne. Jest oczywiste, i społecznie sprawiedliwe, że różnicę między cenami "luksusu" a stawkami refundacji powinni pokrywać - korzystający z tego "luksusu" - pacjenci lub ich ubezpieczenia dodatkowe, a nie wszyscy obywatele.
Przewidujemy szereg mechanizmów, które mają zapobiec niebezpieczeństwu nieuzasadnionego podnoszenia cen powyżej kwoty refundacji. Są nimi:
• Wolny wybór świadczeniodawcy przez pacjentów ( świadczeniodawca musi się liczyć z tym, że wprowadzenie dopłaty spowoduje odpływ pacjentów),
• Wpływ ubezpieczycieli realizujących dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne, którzy będą negocjować ze świadczeniodawcami minimalizację kwot dopłat, zapewniając im w zamian dużą ilość pacjentów,
• Obowiązek publikowania przez świadczeniodawców i ubezpieczycieli cenników dopłat do świadczeń zdrowotnych u poszczególnych świadczeniodawców oraz ich przekazywania do związku ubezpieczycieli, urzędu antymonopolowego i urzędu standaryzacji,
• Zakaz różnicowania cen w stosunku do różnych grup pacjentów,
• Kontrola świadczeniodawców przez urząd antymonopolowy, nadzór antykartelowy i antytrustowy,
• Obowiązek publikowania przez ubezpieczycieli, rankingów świadczeniodawców, w zależności od kryteriów medycznych i ekonomicznych,
• Istnienie listy świadczeń mających szczególne znaczenie dla bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów - np. w onkologii - i wyłączonych z możliwości stosowania dopłat.
Poza tym będzie istniał zakaz stosowania dopłat w medycynie ratunkowej , finansowanej bezpośrednio z budżetu państwa.
Istnienie współpłacenia przez pacjentów do niektórych świadczeń zdrowotnych będzie wymagało wprowadzenia rozwiązań osłonowych . Są różne możliwości w tym zakresie np:
roczny limit kwoty współpłacenia, zwolnienie ze współpłacenia osób nie osiągających minimum socjalnego, zwolnienie ze współpłacenia osób w pewnym wieku ( starszych, dzieci), zwolnienie ze współpłacenia osób chorujących na niektóre choroby społeczne lub przewlekłe, ulgi podatkowe, zwolnienie ze współpłacenia osób korzystających z pomocy w zakresie medycyny ratunkowej.
W pewnym sensie osłonowy charakter będą miały również dodatkowe, dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne, które będą ubezpieczać od obu w/w form współpłacenia. Możliwe jest przedstawienie b. szerokiej oferty ubezpieczenia zdrowotnego, przyjmującego wiele znanych form (planów ubezpieczeniowych).
Ustalenie zasad korzystania ze świadczeń zdrowotnych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego ( konieczność współpłacenia, wielkość dopłat, konieczność uzyskiwania skierowań itp.) stanowić będzie tzw. koszyk świadczeń gwarantowanych ze środków publicznych . Koszyk ten zatem będzie czymś innym niż wykazem świadczeń bezpłatnych.
W naszej opinii - wbrew niektórym poglądom głoszonym publicznie - nie ma przeszkód prawnych, aby wprowadzić bezpośrednie dopłaty pacjentów do niektórych świadczeń zdrowotnych. Nie stanowi takiej przeszkody art. 68 Konstytucji RP , który stwierdza, że dostęp do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych powinien być dla każdego równy, a nie bezpłatny .
Proponowany przez nas system jest na tyle uniwersalny, że może dobrze funkcjonować przy składce (bonie zdrowotnym) o dowolnej wysokości. Jedyną różnicą w tym przypadku będzie skala bezpośrednich dopłat pacjentów do świadczeń zdrowotnych. Decyzję o wysokości składki muszą podjąć politycy - mając świadomość tych skutków ( skali współpłacenia).
Zdaniem OZZL, składka ta powinna wynosić 11% podstawy i powinna być w całości odliczana od podatku (albo bon zdrowotny w wysokości 1000 złotych). Cyfra ta wzięła się stąd, że w chwili, kiedy wprowadzano powszechne ubezpieczenie zdrowotne, nakłady ze środków publicznych na służbę zdrowia - gdyby je przeliczyć na składkę - odpowiadały właśnie składce 11%. Jeżeli zatem politycy obniżyli tę wysokość do 7,5%, to znaczy, że część pieniędzy publicznych przeznaczanych na leczenie, zostało przez nich zabranych na inne cele i należy to odwrócić.
Zakłady opieki zdrowotnej powinny funkcjonować jak normalne przedsiębiorstwa rynkowe. Kwoty uzyskiwane przez świadczeniodawców od płatników za udzielane świadczenia powinny pokrywać wszystkie koszty udzielania świadczeń, w tym nakłady inwestycyjne, (koszty amortyzacji).
W imieniu Porozumienia Środowisk Medycznych:
Krzysztof Bukiel - Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy
W skład Porozumienia Środowisk Medycznych wchodzą
Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy,
Ogólnopolskie Stowarzyszenie Szpitali Niepublicznych,
Związek Pracodawców Niepublicznej Opieki Zdrowotnej,
Związek Pracodawców Szpitali Publicznych,
Dr Andrzej Sośnierz, b. dyrektor Śląskiej Regionalnej Kasy Chorych,
Dr ekonomii Wojciech Misiński - Akademia Ekonomiczna we Wrocławiu
Program przedstawiony przez Porozumienie dotychczas ( na dzień 20 stycznia 2004r)poparły:
Krajowa Izba Gospodarcza,
"Okrągły Stół" Ochrony Zdrowia Województwa Zachodniopomorskiego,
Eksperci Centrum im. Adama Smitha,
Wielkopolski Związek Pracodawców NZOZ,
Konserwatywno Liberalna Partia Unia Polityki Realnej,
Członkowie Prezydium Porozumienia Zielonogórskiego.
