Optymalny system opieki zdrowotnej
- synteza założeń programu

 

Optymalny system opieki zdrowotnej powinien być systemem:
- bezpiecznym - rzetelnym - zróżnicowanym

Bezpieczeństwo systemu oznacza, że każdy chory objęty systemem, otrzyma adekwatną do potrzeby - i mieszczącą się w zakresie świadczeń gwarantowanych przez system - pomoc medyczną oraz, że otrzyma ją bez zwłoki i dodatkowych, nie przewidzianych prawem, opłat. Jedynymi uzasadnionymi i dopuszczalnymi kolejkami do świadczeń zdrowotnych są kolejki wynikające z naturalnych ograniczeń, jak na przykład ograniczona ilość odpowiednich dawców do przeszczepów.

Rzetelność oznacza, że wszyscy uczestnicy systemu (obywatel, świadczeniodawca i płatnik) mają określone prawa i obowiązki oraz że istnieją procedury pozwalające na wzajemne dochodzenie swoich praw, ostatecznie na drodze sądowej.

Zróżnicowanie systemu jest naturalną odpowiedzią na różnorodność oczekiwań obywateli. Różnorodność powinna obejmować zarówno ofertę płatnika jak i podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych. Podstawą zróżnicowania systemu musi być nieskrępowane prawo wyboru świadczeniodawcy przez pacjenta i ubezpieczyciela przez ubezpieczonego.

Warunkiem zbudowania bezpiecznego (wydolnego), rzetelnego i zróżnicowanego systemu opieki zdrowotnej jest stworzenie mechanizmów równoważących "podaż z popytem" usług zdrowotnych przy uwzględnieniu dostępnych środków finansowych w systemie. Potrzebne do tego są: 

· Właściwa organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym odpowiedni sposób finansowania poszczególnych rodzajów świadczeń zdrowotnych przez ubezpieczyciela 

· Wiarygodny i racjonalnie działający ubezpieczyciel, reprezentujący ubezpieczonych pacjentów.

Prawidłowa organizacja i finansowanie świadczeń zdrowotnych możliwa będzie jedynie w przypadku wdrożenia 10 głównych zasad racjonalnego systemu opieki zdrowotnej.

 

Dekalog racjonalnego systemu opieki zdrowotnej

 

1./Wolny wybór ubezpieczyciela przez ubezpieczonego, zarówno w zakresie ubezpieczeń podstawowych /powszechnych/ jak i dodatkowych /dobrowolnych/ jako niezbywalne prawo ubezpieczonego i podstawa zróżnicowania systemu. 

Podstawą funkcjonowania modelu jest stworzenie konkurencji między ubezpieczycielami dysponującymi składką zdrowotną ubezpieczonych. Konkurencja dotyczyć powinna zarówno systemu podstawowego /powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych/ jak i dodatkowego /dodatkowych ubezpieczeń dobrowolnych/.

2./Wolny wybór świadczeniodawcy przez pacjenta jako podstawa rozwoju konkurencji na rynku świadczeń zdrowotnych. 

Wolny wybór świadczeniodawcy przez pacjenta jest niezbywalnym prawem ubezpieczonego-pacjenta (zgodnie z nigdy dotychczas nie zrealizowanym hasłem "pieniądz idzie za pacjentem"). Wszystkie założenia "modelu" zapisane w niniejszym dekalogu, służą zapewnieniu rzeczywistej, a nie jedynie werbalnej, możliwości wyboru świadczeniodawcy przez pacjenta.

3./Funkcje państwa i władz samorządowych skoncentrowane na roli regulatora systemu /ustanawiania norm prawnych/ oraz silnej władzy kontrolnej jako podstawa bezpieczeństwa ekonomicznego i medycznego systemu. 

Odebranie państwu funkcji bezpośredniej realizacji zadań w ramach systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego nie oznacza marginalizacji jego roli. Wręcz przeciwnie, państwo oraz samorządy lokalne muszą pełnić znaczące funkcje w systemie. Skoncentrowane muszą być one jednak na tworzeniu dobrego prawa i skutecznej jego egzekucji.

4./Bezkonkursowy tryb wejścia do systemu przez świadczeniodawców jako podstawa równych szans i przejrzystości na rynku świadczeń zdrowotnych.

 Dotychczasowe zasady wejścia do systemu oparte na tzw. konkursie ofert nie zapewniają równorzędnego traktowania świadczeniodawców. Bezkonkursowe zasady wejścia do systemu nie oznaczają jednak, że wszyscy świadczeniodawcy uzyskają prawo do świadczeń usług medycznych refundowanych ze środków publicznych. Konkurs ofert zastąpiony zostanie ściśle określonymi standardami medycznymi w zakresie wyposażenia ośrodka i kwalifikacji personelu, opracowanymi w ścisłej współpracy z przedstawicielami środowiska medycznego. Spełnienie tych standardów oznaczać będzie automatyczne "zezwolenie" na świadczenie usług medycznych refundowanych ze środków publicznych.

5./Likwidacja limitów /ilościowych i wartościowych/ świadczeń zdrowotnych jako podstawa równego traktowania świadczeniodawców i pacjentów. 

Ustawowy zapis o nielimitowaniu ilości, jak i wartości świadczeń zdrowotnych jest warunkiem niezbędnym dla równego traktowania wszystkich świadczeniodawców, a co ważniejsze, także równego traktowania ubezpieczonych-pacjentów. Zamiast limitowania świadczeń zdrowotnych należy wprowadzić inne mechanizmy zapewniające równowagę "popytu i podaży" świadczeń zdrowotnych takie, jak: dokładne zdefiniowanie świadczenia zdrowotnego finansowanego przez ubezpieczyciela, możliwość kontroli zasadności udzielania określonych świadczeń, bezpośrednie dopłaty pacjentów do niektórych świadczeń zdrowotnych.

6./Jednolite kwoty refundacji za te same świadczenia - jako podstawa równego traktowania świadczeniodawców i pacjentów.

 Jednolite kwoty refundacji, płacone przez określonego ubezpieczyciela - za te same świadczenia - wszystkim świadczeniodawcom, mającym podpisane umowy z ubezpieczycielem, ustalane będą w trybie negocjacyjnym między ubezpieczycielami a reprezentacją świadczeniodawców w oparciu o standaryzowany, jednolity rachunek kosztów świadczeń zdrowotnych. Równocześnie wprowadzona będzie zmiana zasad finansowania instytutów oraz klinik tak, aby zapewnić środki finansowe na opłacenie niezbędnych kosztów działalności dydaktycznej i naukowo-badawczej.

7./Standaryzacja świadczeń zdrowotnych jako podstawa racjonalizacji funkcjonowania systemu. 

Standaryzacja świadczeń zdrowotnych, opracowana w ścisłej współpracy z przedstawicielami środowiska medycznego jest warunkiem koniecznym dla zagwarantowania kontroli ekonomicznej (wydatkowania środków publicznych) oraz medycznej, gwarantującej przestrzeganie praw pacjenta. Standaryzacja świadczeń zdrowotnych obejmować będzie model postępowania medycznego oraz kwalifikacje personelu i wyposażenie ośrodków.

8./Współfinansowanie przez pacjenta kosztów leczenia jako podstawa skutecznego systemu kontroli i likwidacji nieuzasadnionego korzystania ze świadczeń zdrowotnych. 

Wymóg współfinansowania kosztów leczenia przez pacjenta nie wynika z pragnienia pozyskania dodatkowych środków finansowych dla systemu. Jest to warunek konieczny dla racjonalizacji zachowań konsumenckich oraz wdrożenia skutecznego systemu kontroli. Bez współpłacenia nie będzie możliwe wprowadzenie nie limitowanego systemu finansowania świadczeń zdrowotnych. Ze względów społecznych, koszty "współpłacenia" muszą być ustalone na niskim, wręcz symbolicznym poziomie, aby nie stanowiły bariery w korzystaniu ze świadczeń zdrowotnych. Ze "współpłacenia" wyłączone będą osoby, których dochody są niższe od minimum socjalnego. Istnienie bezpośrednich dopłat pacjentów do niektórych świadczeń zdrowotnych umożliwi powstanie dodatkowych, dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych.

9./ Możliwość stosowania przez świadczeniodawców cen wyższych niż kwota refundacji - jako podstawa rynkowej weryfikacji cen i stawek oraz uruchomienia rynku dobrowolnych ubezpieczeń dodatkowych. 

Systemowi jednolitych kwot refundacji za poszczególne świadczenia towarzyszyć będzie możliwość stosowania cen wyższych niż ceny będące podstawą zwrotu poniesionych przez pacjenta kosztów świadczeń zdrowotnych. Takie rozwiązanie umożliwi sfinansowanie świadczeń wykonywanych w ponadprzeciętnym standardzie, a co ważniejsze, umożliwi rynkową weryfikację cen i stawek ustalanych w drodze kosztowo-negocjacyjnej. Rozwiązanie to umożliwi też pojawienie się zróżnicowanego rynku dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych, oferującego dodatkowe, dobrowolne plany /platformy/ ubezpieczeniowe, co w konsekwencji pozwoli na minimalizację indywidualnego obciążenia pacjenta. W celu zagwarantowania bezpieczeństwa systemu wzmożony będzie nadzór antykartelowy, zakaz stosowania cen wyższych w przypadkach zagrażających życiu pacjenta oraz systemowe

wyłączenia wybranych świadczeń zdrowotnych, mających decydujące znacznie dla medycznego bezpieczeństwa systemu.

10./Program sekurytyzacji wierzytelności skorelowany z programem restrukturyzacji oraz komercjalizacji i prywatyzacji SPZOZ jako podstawa rozwiązania problemu zadłużenia oraz racjonalizacji funkcjonowania publicznych zoz - ów 

Poziom zadłużenia SPZOZ zagraża bezpieczeństwu funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Brak środków finansowych w budżecie centralnym oraz w budżetach samorządów terytorialnych zmusza do sięgnięcia po nowoczesne instrumenty finansowe. Konieczność zahamowania procesu permanentnego zadłużania się publicznych zoz-ów wymaga natomiast działań restrukturyzacyjnych, bez zastosowania których sekurytyzacja nie jest możliwa. Skłonność do zadłużania się publicznych zoz-ów obniża wartość aktywów jednostki nabywającej wierzytelności oraz przekreśla szansę pozyskiwania kredytów przez samorząd terytorialny.

Ww. zasady są jedynie syntetyczną prezentacją racjonalnego modelu powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych. Autorzy niniejszego opracowania są w dyspozycji wszystkich rozwiązań szczegółowych pozwalających na jego aplikację w praktyce.

Ważnym uzupełnieniem optymalnego systemu opieki zdrowotnej powinna być jego elastyczność, to znaczy możliwość ewolucyjnego przyjęcia zmian, które okażą się konieczne dla zapewnienia lepszego funkcjonowania systemu, bez podważania jego podstaw i bez narażania świadczeniodawców, ubezpieczycieli oraz pacjentów na kolejne głębokie reformy.