Plik do pobrania - tutaj (format Word)

---

Opinia
Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy

w sprawie projektu ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych - projekt z dnia 22 kwietnia 2004r - według tekstu zamieszczonego na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia .

OZZL nie będzie odnosił się do szczegółowych zapisów, ale do zasadniczych elementów przedstawionego projektu.

Z uzasadnienia do projektu wynika, że głównym celem jego autorów było wypełnienie zadania, jakie postawił przed rządem Trybunał Konstytucyjny, orzekając, że ustawa o Narodowym Funduszu Zdrowia jest niezgodna z Konstytucją RP. W naszej ocenie zadanie to zostało zrealizowane "po najmniejszej linii oporu", i spełnia raczej wymogi formalne, niż ideowe zawarte w wyroku Trybunału Konstytucyjnego, a zwłaszcza w uzasadnieniu do tego wyroku.

Niewątpliwie zostało spełnione podstawowe zalecenie Trybunału, to znaczy przygotowano ustawę, której tytuł odpowiada niemal dokładnie dyspozycji wyrażonej w artykule 68 ust. 2 Konstytucji RP. Gorzej jednak jest już z treścią tej ustawy. Naszym zdaniem nie spełnia ona podstawowego zalecenia Konstytucji, to znaczy nie gwarantuje "równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych". Nie najlepiej również określa "warunki i zakres (tych) świadczeń".

Zdaniem autorów projektu powyższe wymogi Konstytucji RP zostały spełnione przez podział świadczeń na tzw. gwarantowane i rekomendowane oraz przez określenie zasad funkcjonowania kolejek do świadczeń deficytowych.

Nie możemy się zgodzić z założeniem, że proponowany system opieki zdrowotnej ma być systemem trwałego deficytu świadczeń, czego wyrazem ma być "ustawowe umocowanie" kolejek do leczenia. Istnienie kolejek jest oczywistym i drastycznym zaprzeczeniem równego dostępu do świadczeń. W kolejkach jedni pacjenci czekają dłużej, inni krócej, jeszcze inni nigdy nie doczekają się na leczenie. Nierówność wyraża się zatem czasem oczekiwania. Z natury kolejki wynika, że musi się ona wydłużać w nieskończoność ( bo przecież przy trwałym niedoborze świadczeń codziennie większa ilość dochodzi do kolejki niż "jest załatwiana" i z niej odchodzi). Dlatego nieuzasadnione jest twierdzenie autorów projektu, że można ustalić maksymalny czas oczekiwania na leczenie w systemie trwale deficytowym. Jeżeli rzeczywiście długość oczekiwania w końcu się stabilizuje, to tylko dlatego, że część pacjentów po prostu umiera nie doczekawszy się leczenia, inna część rezygnuje z leczenia w publicznym systemie i płaci za świadczenie podwójnie ( raz w formie składki, drugi raz bezpośrednio u lekarza), jeszcze inni płacą "pod stołem". To jeszcze bardziej różnicuje dostęp do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Planowanie systemu opieki zdrowotnej trwale deficytowego oznacza pogwałcenie zasady równego dostępu do świadczeń i akceptację dla korupcji i szarej strefy w służbie zdrowia.

W ocenie OZZL możliwe jest stworzenie systemu opieki zdrowotnej, który nie będzie deficytowy. Warunkiem koniecznym dla tego jest wprowadzenie powszechnego współpłacenia przez pacjentów za świadczenia zdrowotne (bezpośrednich dopłat do świadczeń) i "umocowanych" na tym współpłaceniu ubezpieczeń dodatkowych. Ten prywatny "segment" środków przeznaczonych na świadczenia zdrowotne pozwoli na elastyczność finansowania służby zdrowia i ułatwi wprowadzenie mechanizmów ekonomicznych, które przyczynią się do racjonalizacji korzystania ze świadczeń zdrowotnych.

W tym kontekście pozytywnie oceniamy fakt, że w projekcie ustawy znalazło się stwierdzenie, że nie wszystkie świadczenia zdrowotne, finansowane ze środków publicznych, będą bezpłatne (bezpłatność rozumiana jako brak bezpośrednich dopłat przez pacjentów). Negatywnie jednak oceniamy podział świadczeń na tzw. świadczenia gwarantowane i świadczenia rekomendowane, a zwłaszcza powiązanie z nimi "bezpłatności" lub "współpłacenia". Z podanej definicji świadczeń gwarantowanych wynika, że będą to praktycznie wszystkie świadczenia zdrowotne z wyjątkiem tych świadczeń, które stanowią "alternatywny" ("luksusowy, ponadstandardowy) sposób postępowania w danym schorzeniu. Takie podejście oznacza, że finansowanie służby zdrowia nadal będzie praktycznie "zamknięte" i ograniczone do środków publicznych. Nadal też występować będą wszystkie wady takiego rozwiązania, jak trwały deficyt świadczeń, kolejki do leczenia, korupcja i szara strefa oraz istnienie "alternatywnego" rynku świadczeń zdrowotnych całkowicie odpłatnych, zupełnie nie powiązanego z systemem powszechnym. Potwierdzają to mimowolnie autorzy projektu, widząc konieczność ustawowego umocowania instytucji kolejki do świadczeń. Tylko w odniesieniu do alternatywnych świadczeń ( rekomendowanych) można mieć nadzieję, że nie będą deficytowe. Powstanie w ten sposób paradoksalna sytuacja, że naprawdę gwarantowane czyli dostępne będą tylko świadczenia "rekomendowane", a nie te, które nazwano "gwarantowanymi".

W ocenie OZZL nie powinno być podziału na świadczenia "gwarantowane" bezpłatne i "rekomendowane", z dopłatami. Powinna być inna "filozofia" wprowadzenia bezpośrednich dopłat do leczenia. Naszym zdaniem powinny być dwa rodzaje takich dopłat :

Pierwszy rodzaj dopłat stanowić będzie przede wszystkim element wymuszający racjonalizację korzystania ze świadczeń przez pacjentów. Dlatego dopłaty te powinny być stosowane wyłącznie tam, gdzie może istnieć nadużywanie świadczeń (proste porady, nieinwazyjne badania itp.). Nie ma potrzeby ani uzasadnienia dla wprowadzania tego typu dopłat do świadczeń, które z pewnością nie będą nadużywane, jak chemioterapia, radioterapia, okaleczające operacje, dializoterapia, przeszczepy itp.

Drugi rodzaj dopłat ma spełnić kilka funkcji:

Uzupełnieniem prawa świadczeniodawców do stosowania cen wyższych niż kwota refundacji muszą być mechanizmy, które zapobiegną nieuzasadnionemu podnoszeniu cen oraz wyłączenie niektórych świadczeń z tego prawa - na przykład świadczeń z medycyny ratunkowej.

Zamiast jasnych zasad równej i "bezkolejkowej" dostępności do wszystkich świadczeń zdrowotnych, autorzy projektu proponują jakieś pokrętne możliwości omijania kolejki przez dziwaczną instytucję "umowy świadczeniodawcy z pacjentem" na udzielanie tego samego rodzaju świadczenia, jak finansowane ze środków publicznych i jednoczesnej rezygnacji pacjenta z prawa do korzystania z ubezpieczenia zdrowotnego - art. 171 proponowanej ustawy . Taką sytuację mamy już dzisiaj, gdy zakłady opieki zdrowotnej - po wyczerpaniu przyznanych limitów - udzielają świadczenia odpłatnie pacjentom pozalimitowym. Ale nie jest to pożądany kierunek, tylko "proteza", którą stosują dyrektorzy zakładów opieki zdrowotnej aby nie odmawiać pomocy medycznej osobom potrzebującym.

OZZL pozytywnie ocenia, zawartą w omawianym projekcie, propozycję powołania instytucji, której zadaniem będzie ocena technologii medycznych pod względem ich skuteczności i kosztów . Naszym zdaniem zadania takiej instytucji powinny być szersze niż zaproponowano w projekcie. Powinna ona również:

• określać katalog świadczeń finansowanych przez powszechne ubezpieczenie zdrowotne ( definicje świadczeń, standardy ich wykonania) ,
• wyliczać standaryzowane koszty tych świadczeń,
• określać warunki dopuszczania świadczeniodawców do udzielania świadczeń refundowanych z PUZ, oraz inne standardy związane z wyposażeniem, personelem, warunkami technicznymi świadczeniodawców.

Negatywnie oceniamy propozycję aby ceny świadczeń refundowanych z PUZ określał Urząd Nadzoru. Nie widzimy logiki w tym rozwiązaniu ani uzasadnienia dla niego. Ocena proponowanego rozwiązania jest też trudna z powodu niejasnego statusu i znaczenia "ceny" określonej przez Urząd Nadzoru. Czy "cena" ta będzie równoznaczna z kwotą refundacji? Czy jest to cena średnia? Wyliczona dla "idealnego" świdaczeniodawcy? Oparta na założonych standardach ? Jakie jest znaczenie tej ceny w kontekście proponowanego przez autorów projektu "konkursu ofert" na świadczenia zdrowotne? Czy cena ustalona przez Urząd Nadzoru miałaby być ceną maksymalną, jaką NFZ mógłby zapłacić, czy ceną minimalną, czy może stanowić miałaby średni szacowany koszt określonego świadczenia?

W ocenie OZZL sprawę "cen" za świadczenia zdrowotne, refundowane przez PUZ należy rozwiązać w następujący sposób.

Negatywnie oceniamy propozycję pozostawienie tzw. konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych, refundowanych z PUZ. Konkurs ten - w istocie - służyć ma temu aby NFZ mógł limitować świadczenia zdrowotne oraz aby mógł zmusić świadczeniodawców do akceptacji niekorzystnych warunków umowy (zaniżonych kwot refundacji) - tak jak dzieje się to obecnie. O tym, że tylko w tych celach proponuje się zachować konkurs ofert, świadczy fakt, iż projektodawcy przewidują likwidację konkursu w odniesieniu do POZ oraz do zaopatrzenia ortopedycznego. W obu tych przypadkach limitowanie nie jest potrzebne, bo zastosowano inne mechanizmy chroniące płatnika przed niekontrolowanym wzrostem kosztów świadczeń.

W ocenie OZZL konkurs ofert może być zniesiony w odniesieniu do wszystkich świadczeń zdrowotnych, podobnie jak można ( i należy) znieść limitowanie tych świadczeń. Będzie to możliwe pod warunkiem przyjęcia następujących rozwiązań:

•  Dobre zdefiniowanie świadczeń i standaryzacja ich wykonania,

•  Kontrola przez płatnika zasadności udzielania świadczeń zdrowotnych ( rejestr usług medycznych),

•  Współpłacenie przez pacjentów - w obu opisanych wyżej mechanizmach,

•  Coroczna weryfikacja kwoty refundacji z PUZ za określone świadczenia.

Należy w tym miejscu zdecydowanie przypomnieć, że limitowanie świadczeń zdrowotnych uznane zostało przez Trybunał Konstytucyjny za rozwiązanie naruszające Konstytucję RP. Odnosi się to także do kolejek do świadczeń, gdyż są one jedynie zewnętrznym i widocznym efektem limitowania.

Należy również przypomnieć, o tym, że Trybunał Konstytucyjny wypowiedział się krytycznie na temat niejasnych kryteriów tzw. najkorzystniejszej oferty , jaka miałaby być wybierana w konkursie ofert, organizowanym przez NFZ. Trybunał podkreślił, że w praktyce nie jest możliwe obiektywne porównanie przez płatnika takich cech jak na przykład jakość udzielanych świadczeń i ich cena proponowana przez świadczeniodawcę. Te same krytyczne uwagi należy odnieść również do "konkursu ofert", który jest proponowany w ocenianej ustawie. Niejednoznaczność pojęcia "najkorzystniejsza oferta" podkreślona jest przez fakt, że kryteria oceny ofert raz podane są w treści ustawy ( art. 157), innym razem oddaje się tę sprawę do decyzji Prezesa NFZ - ( art. 155 omawianego projektu).

Należy przypuszczać, że istnienie "konkursu ofert", zwłaszcza w kontekście wspomnianej wcześniej niejednoznaczności kryteriów oceny ofert, a także przy zakładanym ograniczeniu czasu trwania umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych do max. 3 lat - zniechęci potencjalnych inwestorów prywatnych do zaangażowania w tej dziedzinie z oczywistą stratą dla wszystkich zainteresowanych stron - pacjentów, pracowników służby zdrowia, państwa.

Negatywnie oceniamy pozostawienie NFZ jako jedynego płatnika w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Proponowane zmiany w obrębie Funduszu będą miały charakter kosmetyczny i nie poprawią istotnie jego funkcjonowania. Samodzielność oddziałów będzie odnosiła się do spraw marginalnych i nie zmieni się charakter NFZ jako monopolisty. Przy takiej organizacji NFZ i takich kompetencjach oddziałów Funduszu zupełnie niepotrzebnym ozdobnikiem jest tworzenie Rad społecznych, a zwłaszcza wybory powszechne do rad. Takie rozwiązanie było właściwe w przypadku koncepcji samorządnych kas chorych (w istocie kasy takie nigdy nie powstały), które miały mieć szerokie kompetencje: ustalanie wysokości składki, kwot refundacji, zasad współpłacenia przez pacjentów za świadczenia zdrowotne i leki.

W ocenie OZZL należy wprowadzić możliwość istnienia konkurencji płatników realizujących powszechne ubezpieczenie zdrowotne. Opowiadamy się za taką konkurencją aby wyeliminować praktyki monopolistyczne płatnika oraz zapewnić oszczędne funkcjonowanie PUZ. Ponieważ środki PUZ są środkami publicznymi, firmy realizujące to ubezpieczenie nie staną się właścicielami składek, ale będą nimi zarządzać. F irmy, które by chciały realizować PUZ ( niezależnie od formy prawnej i właścicielskiej) musiałyby spełnić określone warunki:

•  Minimalna ilość ubezpieczonych u danego ubezpieczyciela,

•  Minimalny poziom kapitału własnego ubezpieczyciela ( na pokrycie ew. bieżących strat),

•  Poziom rezerw techniczo-ubezpieczoniowych ( na pokrycie płynności bieżącej),

•  Poziom kaucji gwarancyjnej ( na pokrycie straty w sytuacji upadłości ubezpieczyciela

Ubezpieczony powinien mieć prawo wyboru firmy, która realizuje jego PUZ i - zgodnie z wolą ubezpieczonego - do wybranej firmy kierowana powinna być jego składka. Ze względu na to, że ma ona charakter podatku i jej wysokość nie ma związku z rzeczywistym ryzykiem zachorowania danej osoby ( zasada solidaryzmu społecznego), konieczne jest wprowadzenie dodatkowego mechanizmu wyrównawczego , czyli przesunięcia części pieniędzy z jednych firm do drugich - aby nie stało się tak, że jedna firma dysponuje tylko składkami osób młodych, zdrowych i bogatych, czyli ma duże dochody i małe wydatki, a inna firma dysponuje tylko składkami osób starszych, chorych i biednych - ma zatem niewielkie dochody, a duże wydatki. Wzór (algorytm) wyrównania musi być maksymalnie prosty i powinien uwzględniać jedynie takie kryteria, jak: wiek, zamożność, płeć ubezpieczonych. Aby zapewnić możliwość faktycznej konkurencji między ubezpieczycielami realizującymi PUZ, biorąc pod uwagę postulowaną przez nas jednolitość warunków finansowania świadczeń zdrowotnych w ramach PUZ (jednolity katalog świadczeń, jednolita kwota refundacji za to samo świadczenie), należy wprowadzić zasadę, że ta sama firma może prowadzić Powszechne Ubezpieczenie Zdrowotne i dodatkowe, dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne, chroniące przed wszelkimi dopłatami w ramach PUZ. Dzięki temu stworzy się system spójny, w którym środki publiczne są uzupełniane przez środki prywatne.

Negatywnie oceniamy wyodrębnienie tzw. wysokospecjalistycznych świadczeń zdrowotnych, które mają być finansowane centralnie w oparciu o decyzje administracyjne. Takie rozwiązania uniemożliwią rozwój tych świadczeń, wykluczają z "rynku" potencjalnych prywatnych świadczeniodawców i wszelkich innych niż już istniejące, sprzyjają nieliczeniu się z kosztami przez monopolistyczne "instytuty". Nie ma żadnego merytorycznego uzasadnienia dla tego rodzaju propozycji. Jedynym polem dla rozwiązań administracyjnych są przeszczepy organów, których ilość jest ograniczona z naturalnych przyczyn i wobec których nie można zastosować zasad rynkowych.

Odrębnej opinii domaga się sam sposób potraktowania instytucji "powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego" (PUZ) rozumianego jako wyodrębniona część środków publicznych, przeznaczonych na sfinansowanie świadczeń zdrowotnych dla wszystkich obywateli. Jeżeli jest wolą rządu, aby powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym objąć wszystkich obywateli RP, jeżeli "składka" na PUZ tak czy inaczej jest częścią powszechnie płaconego podatku osobistego, a w przypadku, gdy dana osoba nie płaci takiego podatku, "składka" pochodzi z budżetu państwa, jeżeli również z budżetu pochodzą środki na świadczenia za osoby formalnie nieubezpieczone - to jaki jest sens utrzymania dotychczasowej formy "składki", jej identyfikacji, identyfikacji ubezpieczonych, odrębnego zbierania składki, co wymaga ogromnego wysiłku organizacyjnego i kosztów ? Prościej byłoby zlikwidować dotychczasową składkę, włączając ją ponownie do podatku PIT i uznać, że za każdego obywatela składkę kapitacyjną w kwocie na przykład 1000 złotych rocznie płaci budżet państwa. Kontrolę ściągalności tej "składki" ( czyli powszechnie płaconych podatków) prowadziłyby organy, które również dzisiaj kontrolują ściągalność podatków. Do każdego obywatela byłaby przypisana jego "składka" która mogłaby być przekazana - w przyszłości - również do firm prywatnych, realizujących Powszechne Ubezpieczenie Zdrowotne - zgodnie z wolą danej osoby.

Podsumowując, chociaż zauważamy kilka propozycji wartych poparcia, generalnie przedstawiony projekt nie zapowiada przełomu w funkcjonowaniu systemu opieki zdrowotnej w naszym kraju. Nadal będzie to system trwałego niedoboru zarówno środków finansowych jak i świadczeń zdrowotnych, co oczywiście musi rodzić szarą strefę i korupcję. Nadal nie będzie w nim normalnej sprawiedliwej konkurencji między świadczeniodawcami, co oczywiście nie doprowadzi do oczekiwanej restrukturyzacji publicznych szpitali, zarówno w perspektywie pojedynczych zakładów, jak i w perspektywie regionu czy całego Kraju. Kontrola społeczna nad systemem będzie iluzoryczna, bo najlepszą kontrolę stanowi możliwość zabrania przez obywatela swojej "składki" i przekazania jej do tej firmy, która lepiej nią gospodaruje. Niestety projekt przewiduje monopol jednego płatnika - NFZ. Nie przedstawiono też stabilnych podstaw dla możliwości zaistnienia dodatkowych, dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych, które byłyby spójnym uzupełnieniem systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, a nie tylko "żerowały" na jego niedogodnościach.

PODSUMOWANIE

Rozwiązania warte poparcia:

Tworzenie instytucji oceniającej technologie medyczne, ustalającej definicje świadczeń i ich standardy, oraz koszty.

Wyartykułowanie, że nie wszystkie świadczenia finansowane przez PUZ mogą być bezpłatne (bez bezpośrednich dopłat pacjentów).

Złe rozwiązania:

Zachowanie monopolu NFZ w ramach Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego,

Zachowanie tzw. konkursu ofert i możliwości stosowania praktyk monopolistycznych, a zwłaszcza wyzysku ekonomicznego przez NFZ wobec świadczeniodawców,

Zachowanie limitowania świadczeń zdrowotnych i założenie, że proponowany system opieki zdrowotnej będzie trwale deficytowy z kolejkami, szarą strefą, korupcją i drastyczną nierównością w dostępie do świadczeń,

Podział świadczeń zdrowotnych na tzw. gwarantowane - bezpłatne i rekomendowane - z dopłatami,

Arbitralny rozdział środków pomiędzy oddziały NFZ,

Wydzielenie tzw. wysokospecjalistycznych świadczeń, na które środki przydzielane będą w sposób administracyjny, uznaniowy i wykluczający możliwość wolnej konkurencji między świadczeniodawcami,

Niejasne znaczenie "cen" za świadczenia zdrowotne finansowane w ramach PUZ, a ustalane przez Urząd Nadzoru,

Brak sprecyzowania zasad finansowania tzw. opieki medycznej koordynowanej, udzielanej przez tzw. sieci dostawców,

Brak rzetelnych podstaw do funkcjonowania ubezpieczeń dodatkowych, dobrowolnych, uzupełniających środki publiczne i skoordynowanych z systemem PUZ.

W imieniu Zarządu Krajowego OZZL

Lek. Krzysztof Bukiel - przewodniczący Zarządu

Bydgoszcz dnia 27 kwietnia 2004r.