Korupcja w ochronie zdrowia – gdzie i dlaczego powstaje, jak jej zapobiec.

stanowisko OZZL przygotowane na posiedzenie Rady Społeczno-Zawodowej przy Ministrze Zdrowia w dniu 23 stycznia 2006r., przekazane ministrowi.

Miejsca, gdzie istnieje lub może istnieć korupcja w ochronie zdrowia.

Korupcja pojawia się ( lub może się potencjalnie pojawić) na następujących poziomach systemu opieki zdrowotnej:

Ogólne przyczyny korupcji.

1.

Podstawowym powodem powstawania korupcji, niezależnie od tego, jakiego obszaru życia społeczno- zawodowego ona dotyczy, jest istnienie przestrzeni dla arbitralnych decyzji podejmowanych przez określone osoby, które decydują o korzyściach innej osoby (materialnych lub innych jak zdrowie, dobre imię, wolność itp.)

Są takie obszary życia społecznego, w których nie da się uniknąć takich arbitralnych decyzji – np. karanie za wykroczenia w ruchu drogowym, wymiar sprawiedliwości jako całość, niektóre egzaminy itp. W każdym innym przypadku, jeżeli chce się zapobiec korupcji, powinno się ograniczać przestrzeń dla takich decyzji, dotyczy to w szczególności szeroko rozumianej działalności gospodarczej, w tym ochrony zdrowia.

2.

Czynnikiem sprzyjającym korupcji są niskie wynagrodzenia osób, które mają możliwość podejmowania takich decyzji, zwłaszcza jeśli wynagrodzenia te są odczuwane jako niesprawiedliwe. Dlatego, w przypadkach, gdy nie jest do wyeliminowania przestrzeń dla arbitralnych decyzji, o których mowa wcześniej, odpowiednio wysokie wynagrodzenia osób podejmujących te decyzje, mają istotne znaczenie dla ograniczenia pokusy korupcyjnej i ostatecznie korupcji. (Chodzi tu zwłaszcza o taki poziom wynagrodzeń, który pozostaje w sprawiedliwej proporcji do wynagrodzeń w innych dziedzinach życia społeczno-gospodarczego). Jak można przypuszczać, obecny rząd, utworzony przez PiS, bardzo dobrze rozumie tę zależność. Świadczy o tym np. propozycja b. wysokich wynagrodzeń dla urzędników Urzędu Antykorupcyjnego, albo wcześniejsza propozycja (ostatecznie przyjęta przez Parlament) finansowania (b. wysokiego) partii politycznych (polityków) z budżetu państwa, właśnie po to aby oddalić od polityków pokusę korupcyjną ze strony np. przedsiębiorców.

3.

Kolejnym czynnikiem sprzyjającym korupcji jest brak jednoznacznych kryteriów, którymi powinny kierować się osoby podejmujące decyzje, o których mowa wcześniej, oraz brak przejrzystości tych decyzji i możliwości odwoływania się od decyzji do instancji wyższej.

4.

Czynnikiem korupcjogennym jest też z pewnością brak sprawnych mechanizmów ujawniania korupcji i karania winnych.

5.

Dodatkowymi czynnikami sprzyjającymi korupcji (niezależnie od miejsca jej występowania) jest ogólny poziom moralny społeczeństwa, w tym społeczne przyzwolenie na korupcję. Pewną pochodną tego jest indywidualna postawa etyczna poszczególnych osób, które mogą być potencjalnie narażone na korupcję.

Korupcja w ochronie zdrowia

Korupcja na styku pacjent – świadczeniodawca.

1.

Podstawowym powodem istnienia korupcji na tym poziomie jest trwały deficyt świadczeń zdrowotnych w polskim systemie opieki zdrowotnej oraz administracyjna reglamentacja tych świadczeń. To właśnie ta reglamentacja tworzy przestrzeń dla arbitralnych decyzji o dostępie pacjentów do bardzo pożądanego dobra, jakim jest leczenia. Decyzje te podejmowane są przez bezpośrednich wykonawców świadczeń lub przez osoby zarządzające zakładami opieki zdrowotnej lub ich jednostkami organizacyjnymi. Tę przestrzeń można zlikwidować, bo możliwe jest stworzenie systemu opieki zdrowotnej bez trwałego deficytu świadczeń zdrowotnych. Aby to uczynić trzeba wdrożyć mechanizmy konkurencji między płatnikami za świadczenia zdrowotne i między świadczeniodawcami oraz wprowadzić na stałe udział środków prywatnych (obok publicznych) w finansowaniu lecznictwa. Jeśli by Rząd RP był faktycznie zainteresowany likwidacją korupcji w ochronie zdrowia – zrobiłby wszystko aby taki system wprowadzić. Dobrą podstawą dla wprowadzenia takiego systemu może być społeczny projekt ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym autorstwa OZZL. Warto dodać, że projekt zyskał poparcie znanego stowarzyszenia antykorupcyjnego Transparenty International Polska (odpowiednia notatka na stronie internetowej stowarzyszenia). Dodatkowym walorem projektu jest to, że zyskał on poparcie także innych organizacji z ochrony zdrowia i spoza niej.

2.

Powstawaniu korupcji na styku pacjent – świadczeniodawca sprzyjają także inne, wspomniane wyżej czynniki. Są to zwłaszcza niskie i niesprawiedliwe w stosunku do innych dziedzin gospodarki, wynagrodzenia pracownicze. Rząd, który chciałby faktycznie zlikwidować korupcję na tym etapie, powinien spowodować istotny (kilkukrotny) wzrost wynagrodzeń osób zatrudnionych w opiece zdrowotnej. Jest to konieczne zwłaszcza w sytuacji, gdy deficyt świadczeń zdrowotnych miałby być utrzymany, bo w systemie rynkowym („bezkolejkowym”) zniknie też problem niesprawiedliwie niskich wynagrodzeń. Rynkowa wycena pracy personelu medycznego spowoduje z pewnością znaczący wzrost płac w stosunku do sytuacji, gdy są one ustalane przez monopolistycznego, publicznego płatnika i mają w istocie charakter decyzji politycznej.

3.

Jak wspomniano wcześniej korupcji sprzyja brak jednoznacznych kryteriów oraz przejrzystości decyzji podejmowanych przez osoby, które decydują o dostępie do pewnych dóbr. W związku z tym, niektórzy upatrują możliwości likwidacji korupcji na styku pacjent – świadczeniodawca poprzez wprowadzenie tzw. kolejek oczekujących. Jawność kryteriów ustalania kolejności do leczenia i samej kolejki miałaby zapobiec korupcji. Jednak w tym przypadku ten sposób zapobiegania korupcji jest mało skuteczny. Ocena stanu zdrowia i kwalifikacja do leczenia może być bowiem sprawą bardzo subiektywną, a na pewno bardzo trudno jest tutaj zweryfikować ewentualne nadużycia. Jak to określił swego czasu na jednym ze spotkań prof. Zbigniew Religa – lekarz jeśli chce zawsze przepuści chorego w kolejce do leczenia i potrafi to uzasadnić. Dlatego ten kierunek działań nie powinien mieć pierwszeństwa w przypadku korupcji w służbie zdrowia – jeśli faktycznie myśli się o likwidacji tego zjawiska, a nie o prowadzeniu z nim „widowiskowej” walki.

4.

Ujawnianie korupcji i karanie winnych może mieć pewien wpływ na jej zmniejszenie. Ten element łatwiej jest wprowadzić w zakładach opieki zdrowotnej, które mają odpowiedni nadzór właścicielski, zwłaszcza w prywatnych. Jednak bez usunięcia podstawowej przyczyny korupcji na tym poziomie, jakim jest trwały deficyt świadczeń zdrowotnych, skuteczna walka z nią za pomocą karania nie jest niemożliwa. Najbardziej spektakularnym dowodem na to może być pamiętny wyrok śmierci w tzw. aferze mięsnej w okresie PRL-u, który przecież nie ukrócił korupcji w handlu mięsem. Zlikwidowało ją dopiero wprowadzenie mechanizmów rynkowych i – w konsekwencji - likwidacja deficytu tego dobra (towaru).

Korupcja w kontaktach świadczeniodawca – NFZ

1.

Podstawową przyczyną korupcji na tym poziomie jest pozostawienie urzędnikom NFZ decyzji w sprawie dostępu świadczeniodawcy do refundacji (ze środków publicznych) udzielanych przez niego świadczeń zdrowotnych. Formalno-prawną podstawą tej decyzji jest tzw. konkurs ofert. Przedmiotem decyzji urzędniczej mogą być:

Można się spodziewać, że korupcja na tym etapie będzie dotyczyć zwłaszcza ( a może wyłącznie) świadczeniodawców prywatnych, bo zakłady publiczne tak czy inaczej są chronione przed upadkiem, a dla zakładu prywatnego odpowiedni kontrakt z NFZ oznacza być albo nie być.

2.

Likwidacja tej podstawowej przyczyny korupcji na tym etapie jest możliwa poprzez likwidację tzw. konkursu ofert i zastąpienie go następującymi zasadami:

Warunkiem koniecznym aby wprowadzić powyższe zasady jest udział środków prywatnych – obok pieniędzy publicznych – w finansowania służby zdrowia. Dobrą podstawą do wprowadzenia takich rozwiązań jest wspomniany wcześniej projekt ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnych autorstwa OZZL. Złudna jest nadzieja, że korupcję na tym poziomie może zlikwidować wyłącznie bardziej precyzyjne określenie kryteriów „konkursu ofert”. Nawet jeżeli zobiektywizuje się kryteria dostępu do kontraktu, pozostaną bowiem pozostałe dwa elementy: cena za świadczenie i wysokość limitu. A wyeliminowanie tych elementów nie jest możliwe bez wprowadzenia środków prywatnych.

3.

Przedmiotem korupcji na styku świadczeniodawca – NFZ może być także rozliczenie za świadczenia zdrowotne (płacenie przez NFZ za niewykonane usługi). Są dwa główne czynniki ułatwiające korupcję w tym obszarze:

4.

Możliwe jest wyeliminowanie obu przyczyn. Po pierwsze należy wprowadzić tzw. RUM, po drugie należy poddać publicznego płatnika rygorom rynkowej konkurencji ( i konieczności wykazania się dobrym zarządzaniem środkami publicznymi przeznaczonymi na opiekę zdrowotną). Podstawą do wprowadzenia takich rozwiązań może być wspomniany wcześniej społeczny projekt ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym autorstwa OZZL.

Korupcja na etapie kwalifikowania świadczeń i leków do zakresu świadczeń (leków) refundowanych ( na etapie tworzenia „koszyka świadczeń refundowanych”)

1.

Na tym etapie systemu opieki zdrowotnej nie uda się wyeliminować podstawowego czynnika korupcjogennego czyli istnienia arbitralnej decyzji określonej osoby, która decyduje o korzyściach innej osoby (fizycznej lub prawnej). Dlatego należy zastosować działania, które wyeliminują wszystkie inne, dodatkowe czynniki korupcjogenne.

2. Należy ustawowo określić sposób kwalifikowania świadczeń i leków do „koszyka świadczeń refundowanych”. Ustawowe określenie tego sposobu jest konieczne aby wyeliminować możliwości manipulowania procesem tworzenia „koszyka” na niższych (niż Parlament) poziomach zarządzania (np. w ministerstwie zdrowia).

Należy ustawowo powołać odpowiednie instytucje, które w sposób zobiektywizowany będą oceniać świadczenia zdrowotne i leki wg jawnych kryteriów takich, jak: skuteczność, szkodliwość, efektywność względem kosztów, znaczenie dla zdrowotności społeczeństwa, możliwość sfinansowania ze środków publicznych i prywatnych itp. Ustawowe umocowanie tych instytucji jest potrzebne aby uniknąć możliwości ich uzależnienia politycznego lub innego (np. od ministra zdrowia lub urzędników ministerialnych).

Należy ustawowo nakazać nie tylko jawność kryteriów, które są stosowane przy ocenie świadczeń (leków) i kwalifikowaniu ich do „koszyka”, ale również jawność decyzji i uzasadnienia tych decyzji (o włączeniu świadczenia lub leku do „koszyka” lub o dyskwalifikacji z „koszyka”).

Należy ustawowo określić skład instytucji, które biorą udział w kwalifikowaniu świadczeń do „koszyka”, aby uniknąć możliwości manipulowania tym składem.

Oceniając w tym kontekście powołane niedawno przez ministra zdrowia instytucje, które mają brać udział w tworzeniu „koszyka świadczeń refundowanych”, to znaczy Agencję Oceny Technologii Medycznych i Komisję Refundacyjną, należy stwierdzić, że nie spełniają one warunków przedstawionych wyżej, to znaczy nie likwidują potencjalnych czynników korupcjogennych. Trudno ocenić czy nastąpiło to świadomie, aby umożliwić korupcję na tym poziomie, czy przez przeoczenie. Niewątpliwie jest możliwość zmiany tego stanu rzeczy. Dobrą podstawą do wprowadzenia opisanych mechanizmów antykorupcyjnych na etapie tworzenia „koszyka” może być wspomniany wcześniej społeczny projekt ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym autorstwa OZZL.

Poza wszystkimi szczegółowymi działaniami, zmierzającymi do eliminacji określonych czynników sprzyjających korupcji na poszczególnych poziomach systemu opieki zdrowotnej, należy podejmować i prowadzić nieustannie działania ogólne zmierzające do poprawy poziomu etycznego całego społeczeństwa i do eliminacji społecznego przyzwolenia na korupcję. Krokiem w tym kierunku byłoby podjęcie działań zmierzających do likwidacji korupcji wśród osób władzy i polityków. Należy także kontynuować działania mające na celu podniesienie poziomu etyki zawodowej wśród osób zatrudnionych w służbie zdrowia.

Zarząd Krajowy OZZL

Opracował:

Krzysztof Bukiel – przewodniczący Zarządu

Bydgoszcz dnia 23 stycznia 2006r.