Bydgoszcz dnia 24 maja 2004r.
Szanowny Pan
Aleksander Kwaśniewski
Prezydent RP
Szanowny Panie Prezydencie,
Zarząd Krajowy Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy
zwraca się z wnioskiem aby nie podpisywał Pan ustawy z dnia
31 marca 2004r o zmianie ustawy o ZOZ i skierował ją do Trybunału
Konstytucyjnego w celu zbadania jej zgodności z Konstytucją
RP.
Powodem naszego wniosku jest szereg wątpliwości natury prawnej,
jakie rodzą się po lekturze przepisów ustawy. Poniżej przedstawiamy
te wątpliwości:
1. Ustawa niejednakowo traktuje podmioty gospodarcze, udzielające
na terenie SPZOZ świadczeń zdrowotnych (art. 1 ust. 5 ustawy
o zoz w proponowanym brzmieniu). Niektóre z nich – te, które
udzielają świadczeń z zakresu POZ i stomatologii - nie są objęte
zakazem funkcjonowania na terenie SPZOZ, nawet jeżeli prowadzą
tę samą działalność, co zakład publiczny. Inne podmioty są
objęte takim zakazem. To zróżnicowanie zostało wprowadzone
przez Senat RP. W uzasadnieniu do omawianej poprawki napisano,
iż zostało to podyktowane „względami społecznymi”. Nie wyjaśniono
jednak na czym te względy społeczne polegają, ani dlaczego
mają one szczególne znaczenie w przypadku POZ i stomatologii,
a nie występują w przypadku innych rodzajów świadczeń zdrowotnych
– na przykład porad chirurgicznych, urazów, nagłych zachorowań
itp. itd. Ta ogólnikowość uzasadnienia powyższego zróżnicowania
może zdecydować, że przepis ów zostanie zaskarżony do Trybunału
Konstytucyjnego przez Rzecznika Praw Obywatelskich lub właściwe
organizacje pracodawców – jako niezgodny z konstytucyjną zasadą
równości obywateli i wolności gospodarczej. Źle by się stało,
gdyby kolejny akt prawny dotyczący służby zdrowia został oceniony
jako niekonstytucyjny po pewnym okresie jego funkcjonowania.
2. Ustawa zawiera szereg przepisów, których interpretacja może
być niejednoznaczna, co również może przesądzić o uznaniu jej
za niekonstytucyjną. Jednoznaczność prawa i jego praktyczna
funkcjonalność została bowiem w dotychczasowym orzecznictwie
Trybunału Konstytucyjnego uznana za jeden z warunków zgodności
prawa z konstytucyjną zasadą państwa prawnego - zasadą zaufania
obywateli do prawa i państwa. Poniżej podajemy przykłady niejednoznacznych
przepisów:
· Sformułowanie „takich samych świadczeń zdrowotnych, które
są udzielane przez zakład” ( art.1 ust.5 ustawy o zoz w proponowanym
brzmieniu) oznaczać może zarówno świadczenia faktycznie udzielane
przez zakład, jak i świadczenia, które zakład może wykonywać
na podstawie swojego statutu, ale z których wykonywania dotychczas
rezygnował, uznając, że jest to dla niego niekorzystne. Właśnie
te względy – brak korzyści z wykonywania określonych świadczeń
– były wielokrotnie powodem wynajmowania pomieszczeń i sprzętu
dla innych, niepublicznych podmiotów. Wprowadzenie powyższego
zapisu spowoduje spór czy tego rodzaju działalność prowadzona
przez niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej jest jeszcze dozwolona
czy już zakazana.
· Pojęcie „takich samych świadczeń zdrowotnych” jest niejednoznaczne
również o tyle, że nie precyzuje kryteriów, na podstawie których
należy ocenić czy świadczenia są faktycznie „takie same”, a
ustawa nie podaje arbitra w ewentualnych sporach. Na przykład
czy świadczenia chirurgiczne z zakresu chirurgii ręki to takie
same świadczenia chirurgiczne jak z chirurgii ogólnej ( skoro
w chirurgii ogólnej mieszczą się również niektóre zabiegi z
zakresu chirurgii ręki).
· Zakaz prowadzenia na terenie publicznego zakładu opieki zdrowotnej
działalności przez lekarzy lub pielęgniarki w formie indywidualnych
praktyk zawodowych lub niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej
może utrudnić lub całkowicie uniemożliwić stosowanie tzw. podkontraktów
zawieranych na podstawie art. 35 ustawy o zoz. Nietrudno bowiem
zinterpretować intencję podpisania takiego subkontraktu przez
dyrektora SPZOZ jako działania zakazane w myśl art. 1 ust.
5 ustawy o zoz w proponowanym brzmieniu. Jeżeli bowiem dyrektor
chce podpisać „subkontrakt” to właśnie na „udzielanie takich
samym świadczeń”, które (dotychczas) były udzielane przez ten
zakład. Niekiedy wręcz są to takie same świadczenia, które
są nadal wykonywane przez ten zakład. Chodzi tutaj o sytuację,
gdy część lekarzy pozostaje na umowie o pracę, a część na subkontrakcie
albo gdy część świadczeń szpital wykonuje „bezpośrednio”, a
na część podpisał „subkontrakt” z niepublicznym zakładem opieki
zdrowotnej. Ta druga część może być wówczas traktowana jako
ów „konkurent”, którego działanie jest zakazane. Zupełnie podobnie
może być traktowany dyżur lekarski pełniony na „subkontrakcie”.
Praca lekarza na kontrakcie dyżurowym polega bowiem na „udzielaniu
tych samych świadczeń”, które udziela publiczny szpital, na
terenie którego dyżury są pełnione. Gdyby – na podstawie proponowanych
zapisów – miały być zniesione tzw. kontrakty dyżurowe dla lekarzy
(i innych pracowników medycznych), to mogłoby to się okazać
kolejnym katastrofalnym krokiem w zupełnie rozregulowanym systemie
opieki zdrowotnej w naszym Kraju. Trzeba bowiem mieć świadomość,
że – po wejściu Polski do UE i objęciu naszego Kraju dyrektywą
nr 2003/88/WE Parlamentu Europejskiego i Rady Europy z dnia
04 listopada 2003r.– powstaje w naszym systemie prawnym luka
dotycząca sposobu zapewnienia całodobowej opieki lekarskiej
w szpitalach. Jedynym - realnym - sposobem na załatanie tej
luki są właśnie dyżury pełnione na podstawie art. 35 ustawy
o zoz czyli tzw. dyżury kontraktowe.
· Ustawa zawiera przepisy, które stanowią, że „z mocy prawa”
rozwiązują się umowy, zawarte przez SPZOZ-y, które przez wprowadzone
przepisy są uznane za zakazane. W związku z tym sformułowaniem,
zwłaszcza w kontekście przywołanych wcześniej niejednoznaczności
wielu innych sformułowań zawartych w omawianej ustawie, pojawiają
się zasadne wątpliwości dotyczące sposobu przeprowadzenia wspomnianego
rozwiązania umów – „z mocy prawa”, a szczególnie skutków prawnych
i faktycznych dotyczących wzajemnych zobowiązań SPZOZ i jego
kontrahentów. Wątpliwości te zawarte są w opinii prawnej sporządzonej
na zamówienie sejmowe przez panią Małgorzatę Bajor - Stachańczyk.
Opinia ta dostępna jest na stronie internetowej sejmu.
Na koniec chcielibyśmy podzielić się refleksją dotyczącą zasadności
wprowadzenia omawianej ustawy w tym zakresie, w jakim zabrania
ona prowadzenia działalności innych podmiotów udzielających
świadczeń zdrowotnych na terenie SPZOZ. Uzasadnieniem dla wprowadzenia
tego zakazu była zapewne chęć eliminacji patologicznych zjawisk,
które polegają na tym, że w tym samym – publicznym zakładzie
opieki zdrowotnej część pacjentów musi czekać na wykonanie
świadczeń zdrowotnych w długich kolejkach, a inni mają wykonywane
wszystko co potrzeba bez kolejek – na tym samym sprzęcie, w
tych samym pomieszczeniach, a niekiedy również z udziałem tego
samego personelu. W tym drugim przypadku dzieje się to jednak
odpłatnie i formalnie w innym, bo niepublicznym zakładzie opieki
zdrowotnej. OZZL jest przeciwny takiej patologii. Jednak propozycje
zawarte w omawianej ustawie nie likwidują przyczyn tego zjawiska,
a jedynie usiłują ukryć jego skutki. Zawarty w ustawie zakaz
funkcjonowania na terenie SPZOZ niepublicznych zakładów opieki
zdrowotnej lub innych podmiotów udzielających takich samym
jak ten zakład świadczeń zdrowotnych nie spowoduje, że sytuacja
chorych oczekujących w kolejkach do leczenia w SPZOZ ulegnie
poprawie. Jeżeli czekali oni dotychczas w kolejkach, to nie
dlatego, że SPZOZ wypożyczał sprzęt lub pomieszczenia niepublicznemu
ZOZ-owi, ale dlatego, że SPZOZ miał narzucone limity świadczeń,
których nie mógł przekroczyć. Limity te nie powstały oczywiście
wskutek złej woli płatnika, ale wskutek ograniczonej ilości
środków publicznych przeznaczonych na służbę zdrowia i braku
jakiegokolwiek mechanizmu uelastyczniającego finansowanie lecznictwa.
Ponieważ jednocześnie zakazano publicznym szpitalom pobierania
dopłat od pacjentów „ponadlimitowych” – powstała naturalna
„przestrzeń” dla działalności niepublicznych zakładów na bazie
materialnej SPZOZ-ów. Dzięki temu sprzęt i pomieszczenia zakładów
publicznych są lepiej wykorzystywane, a pacjenci mogą – chociaż
za cenę „komercyjną”- uniknąć kolejek do leczenia. Również
SPZOZ-y mają dodatkowe źródło dochodów, których - w przeciwnym
razie - byłyby pozbawione.
W ocenie OZZL sprawę należy rozwiązać, ale nie w sposób pozorowany
tylko systemowo i uczciwie. Takim sposobem byłoby trwałe zaangażowanie
środków prywatnych do systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego
w postaci bezpośrednich dopłat pacjentów do świadczeń zdrowotnych.
Na tych dopłatach powinny być „umocowane” dodatkowe, dobrowolne
ubezpieczenia zdrowotne. Dokładne omówienie naszych propozycji
przekracza ramy niniejszego wystąpienia. Jednak informujemy
Pana Prezydenta, że OZZL dysponuje całością Programu Racjonalnego
Systemu Opieki Zdrowotnej, który zyskał poparcie szeregu środowisk
medycznych (np. Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Niepublicznych,
Związku Pracodawców Szpitali Publicznych) i pozamedycznych
(np. Centrum im. Adama Smitha, Konfederacji Pracodawców Polskich,
Krajowej Izby Gospodarczej).
Przesyłamy wyrazy szacunku
W imieniu
Zarządu Krajowego
Ogólnopolskiego Związku Zawodowego
Lekarzy
Lek. Krzysztof Bukiel – przewodniczący Zarządu
