Bydgoszcz dnia 20 października 2003r

Szanowna Pani
Ewa Kralkowska
Sekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia

Szanowna Pani Minister,

Prosimy o przyjęcie stanowiska OZZL w sprawie rządowych propozycji ustaw:

• o zmianie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej,
• o pomocy publicznej i restrukturyzacji spzoz oraz o zmianie ustawy o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz niektóre osoby prawne.
• ustawy wprowadzającej w/w ustawy.
  

Ustawa o zmianie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej.

Opinia nasza nie będzie odnosiła się do poszczególnych zapisów ustawy, ale do zasadniczych jej problemów.

1.
Zmiana formy prawnej publicznych zakładów opieki zdrowotnej z SPZOZ na spółki prawa handlowego (użyteczności publicznej).

Zgodnie z uzasadnieniem, do powyższej propozycji jej celem ma być:

• poprawa nadzoru właścicielskiego nad publicznymi szpitalami ( i innymi publicznymi zakładami opieki zdrowotnej),
• istotne polepszenie zarządzania publicznymi zakładami opieki zdrowotnej,
• uczynienie z publicznych zakładów opieki zdrowotnej normalnych, rynkowych przedsiębiorstw,
  a w konsekwencji osiągnięcia powyższych celów –
• zaprzestanie masowego zadłużania się publicznych szpitali, uczynienie z nich dochodowych przedsiębiorstw, które będą w stanie spłacić większość swoich dotychczasowych zobowiązań finansowych z przyszłych zysków.

Zdaniem OZZL powyższe cele nie zostaną osiągnięte z następujących powodów:

Jeżeli dzisiaj szpitale publiczne są źle zarządzane i mają słaby nadzór właścicielski to wynika to nie tyle z formy prawnej tych szpitali, ale z publicznej ich własności i – co się z tym wiąże – znacznym upolitycznieniem funkcjonowania szpitali. Sama zmiana formy prawnej szpitala publicznego na spółkę prawa handlowego nic lub prawie nic nie zmieni w tym względzie. Znakomitym dowodem na to jest funkcjonowanie kopalń i kolei, gdzie też mamy do czynienia ze spółkami prawa handlowego z decydującym udziałem własności publicznej. Wicepremier Hausner, oceniając niedawno ich funkcjonowanie określił je jako „czarne dziury”, które wchłaniają bez końca i bez pozytywnych efektów ogromne ilości środków publicznych. Dlaczego spółki szpitalne miałyby być wyjątkiem? Zatem – jeżeli rząd chce rzeczywiści poprawić nadzór właścicielski szpitali i ich zarządzanie, to powinien zaproponować raczej ich prywatyzację, a nie tzw. komercjalizację. Tymczasem nie wiemy czy proponowana zmiana formy prawnej szpitali to ostateczny cel przekształceń SPZOZ-ów czy etap do ich normalnej prywatyzacji.

Nawet jednak, gdyby dzisiaj w sposób magiczny zamienić wszystkie SPZOZ –y w prywatne przedsiębiorstwa, to i tak nie uchroniłoby to ich przed dalszym zadłużaniem się. Głównym powodem dotychczasowego masowego zadłużania się szpitali było bowiem nie tyle złe zarządzanie nimi, co:

• zaniżona w stosunku do rzeczywistych kosztów świadczeń kwota refundacji, ustalona przez publicznego ( i monopolistycznego) płatnika,
• limitowanie ilości świadczeń refundowanych,
• niepłacenie za tzw. nadwykonania,
  czyli, innymi słowy – niewłaściwy sposób kontraktowania i finansowania świadczeń zdrowotnych, uniemożliwiający powstanie normalnego rynku tych świadczeń.

Jeżeli zatem rząd RP chce aby szpitale stały się normalnymi rynkowymi i dochodowymi przedsiębiorstwami, to powinien przede wszystkim zmienić sposób kontraktowania i finansowania świadczeń zdrowotnych aby szpitale miały realny wpływ nie tylko na swoje wydatki, ale również na dochody oraz aby mogły sprawiedliwie konkurować między sobą. Następujące warunki muszą być spełnione aby to osiągnąć:

• likwidacja limitowania ilościowego i wartościowego refundowanych świadczeń zdrowotnych,
• bezkonkursowe „wejście do systemu” ( każdy, kto ma prawo leczyć, ma również prawo leczyć „na ubezpieczalnię”,
• wolny wybór szpitala przez pacjenta,
• ta sama kwota refundacji ze środków publicznych - za to samo świadczenie - dla każdego szpitala.
• obowiązkowe współpłacenie przez pacjentów za niektóre świadczenia,
• możliwość ustalenia przez świadczeniodawcę własnej ceny, wyższej od kwoty refundacji (różnicę opłaca pacjent z własnej kieszeni lub z dobrowolnych ubezpieczeń dodatkowych).

Po spełnieniu powyższych warunków należałoby zmienić formę prawną szpitali publicznych na spółki prawa handlowego, najlepiej prywatne.

Wniosek:
Sama zamiana formy prawnej szpitali publicznych z SPZOZ-ów na spółki prawa handlowego nie uczyni ze szpitali przedsiębiorstw rynkowych i nie przyniesie zapowiadanego celu – istotnego wzmocnienia nadzoru właścicielskiego oraz polepszenia zarządzania szpitalami publicznymi. Nie zlikwiduje również przyczyn masowego ich zadłużania. Jedynymi pewnymi efektami proponowanych przez rząd zmian będą:

• zamiana zadłużenia publicznego ( samorządów terytorialnych, będących organami założycielskimi dla szpitali publicznych) w zadłużenia prywatne – spółek prawa handlowego.
• Stworzenie prawnych możliwości ogłoszenia przez szpitale publiczne bankructwa,
• Masowe bankructwa szpitali, przy czym pokrętna forma tzw. spółek użyteczności publicznej i proponowanych sieci szpitali pozwoli na „ręczne sterowanie” tymi bankructwami,

2.
Tworzenie publicznej i krajowej sieci szpitali.

Naszym zdaniem nie ma potrzeby ani uzasadnienia dla tworzenia „sieci szpitali”.

Argumentacja, jaką posługują się autorzy projektu ustawy aby uzasadnić istnienie sieci jest pokrętna i nielogiczna. Odnosi się to zwłaszcza do sieci krajowej, bowiem sieć publiczna ma być jedynie „wykazem” szpitali, które udzielają świadczeń zdrowotnych refundowanych przez NFZ i zupełnie nie wiadomo po co aż w ustawie zapisywać istnienie takiego wykazu ( można powiedzieć, że taka „sieć” już istnieje).

Pisze się, że Krajowa Sieć Szpitali ma zapewnić obywatelom bezpieczeństwo zdrowotne przez stałą dostępność do dobrej jakości świadczeń zdrowotnych. Sieć Krajowa stanowić ma więc niejako nieprzekraczalne minimum świadczeń zdrowotnych, które muszą być zapewnione w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego realizowanego przez NFZ.

Jednocześnie jednak przynależność do sieci ma być efektem decyzji urzędniczej (rozporządzenie ministra zdrowia), a pozostawanie w sieci stanowić ma czynnik ochronny dla szpitali ( nie będą one mogły upaść bez zgody ministra zdrowia). Można zatem domniemywać, iż autorzy projektu są przekonani, że bez ingerencji urzędniczej, ilość szpitali (działających jako spółki prawa handlowego) i zakres udzielanych przez te szpitale świadczeń zdrowotnych będzie niewystarczająca w stosunku do założonego minimum. Gdyby było inaczej nie byłoby potrzeby tworzenia minimalnej „sieci” szpitali, bo warunki finansowania świadczeń zdrowotnych i działania szpitali nastawione „na zysk” sprawiłyby, że ilość szpitali i zakres oferowanych przez nie świadczeń byłyby raczej za duże w stosunku do potrzeb – jak to się dzieje dzisiaj w przypadku aptek. Pomysł tworzenia minimalnej „Krajowej Sieci Szpitali” dowodzi zatem, że autorzy projektu ustawy wiedzą, że warunki finansowania świadczeń zdrowotnych są i pozostaną takie, iż szpitale funkcjonujące na zasadach handlowych będą masowo upadać, dlatego należy stworzyć – dla niektórych z nich „parasol ochronny” w postaci przynależności do „sieci”.

Wniosek:
Stworzenie „Krajowej Sieci Szpitali” obok przekształcenia szpitali publicznych w spółki prawa handlowego i bez zmiany wielkości i sposobu finansowania świadczeń zdrowotnych jest sposobem likwidacji wybranych przez ministra zdrowia szpitali – pod pretekstem, że szpitale te zostały „wyeliminowane na drodze rynkowej”.

Jednocześnie propozycja tworzenia Krajowej Sieci ujawnia, że bezwartościowe jest główne założenie przyjęte przez autorów ustawy, iż zmiana formy prawnej szpitali publicznych na spółki prawa handlowego jest wystarczającym krokiem do tego aby szpitale te stały się dobrze zarządzanymi i przynoszącymi zysk przedsiębiorstwami rynkowymi bez zmiany sposobu i wielkości finansowania świadczeń zdrowotnych.

3.
Uchylenie przepisów dotyczących czasu pracy pracowników zakładów opieki zdrowotnej, w tym przepisów dotyczących dyżurów medycznych ( Dział I, rozdział 4.) oraz przepisów dotyczących niektórych wynagrodzeń ( Dział II, rozdział 4a)

Propozycja powyższa jest uzasadniana chęcią ujednolicenia zasad zatrudniania i wynagradzania wszystkich pracowników – bez względu na branżę i zawód i poddanie wszystkich jednakowym przepisom kodeksu pracy.

Intencja ta byłaby godna poparcia, gdyby była prawdziwa. OZZL jest zwolennikiem równego traktowania wszystkich zatrudnionych i likwidacji wszystkich przywilejów pracowniczych – jednocześnie z likwidacją wszystkich dyskryminacji. W propozycjach przedstawionych w omawianej ustawie zawarta jest jednak likwidacja przywilejów – bez likwidacji dyskryminacji. Dyskryminacja pracowników opieki zdrowotnej polega na tym, że podlegają oni zaplanowanemu wyzyskowi ekonomicznemu państwa. Na tym wyzysku oparta jest cała konstrukcja powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia ( podobnie jak w kasach chorych). Elementami tej konstrukcji są: monopol płatnika, tzw. konkurs ofert, nieograniczony zakres świadczeń bezpłatnych przy ograniczonej ilości środków, brak jakiejkolwiek elastyczności finansowania opieki zdrowotnej. Powyższe elementy sprawiają, że funkcjonowanie opieki zdrowotnej w Polsce odbywa się tylko i wyłącznie „dzięki” zaniżaniu wynagrodzeń personelu medycznego, a obniżanie płac jest jedynym elementem, na który dyrektorzy szpitali mają wpływ ( koszty leków, energii, sprzętu itp. itd. podlegają regulacji rynkowej). W tej sytuacji wszelkie „sztywne” regulacje dotyczące płac pracowników służby zdrowia ( oraz regulacje ograniczające czas pracy, co jest przeliczalne wprost na wynagrodzenie) są jedynymi pewnymi i nie podlegającymi wyzyskowi elementami naszych wynagrodzeń. Wobec tego, omawianą propozycję rządową należy traktować jedynie jako sposób na rozszerzenia pola do obniżania płac personelu medycznego o obszar dotychczas niedostępny dla dyrektorów zakładów opieki zdrowotnej. Nie zgadzamy się na to. Jednocześnie deklarujemy naszą zgodę na uchylenie powyższych przepisów w sytuacji, gdy finansowanie świadczeń zdrowotnych stanie się elastyczne, dostosowane do potrzeb pacjentów i uwzględniające rynkową wycenę pracy personelu medycznego. Może się tak stać przy spełnieniu następujących (wymienionych już wcześniej) warunków:

• likwidacja limitowania ilościowego i wartościowego refundowanych świadczeń zdrowotnych,
• bezkonkursowe „wejście do systemu” ( każdy, kto ma prawo leczyć, ma również prawo leczyć „na ubezpieczalnię”,
• wolny wybór szpitala przez pacjenta,
• ta sama kwota refundacji ze środków publicznych - za to samo świadczenie - dla każdego szpitala.
• obowiązkowe współpłacenie przez pacjentów za niektóre świadczenia,
• możliwość ustalenia przez świadczeniodawcę własnej ceny, wyższej od kwoty refundacji (różnicę opłaca pacjent z własnej kieszeni lub z dobrowolnych ubezpieczeń dodatkowych).

Ustawa o pomocy publicznej i restrukturyzacji samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej oraz o zmianie ustawy o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz niektóre osoby prawne.

Opinia nasza nie będzie odnosiła się do poszczególnych zapisów ustawy, ale do zasadniczych jej problemów.

Zarząd Krajowy negatywnie ocenia propozycje zawarte w ustawie i wyraża opinię, że realizacja ustawy nie przyniesie zapowiadanych celów to jest: restrukturyzacji zadłużenia szpitali publicznych ani tym bardziej zahamowania zadłużania się szpitali.

Powodem są błędne założenia przyjęte przez autorów projektu ustawy. Głównym założeniem ustawy jest to, że szpitale publiczne po zmianie formy prawnej na spółki prawa handlowego, a bez zmiany sposobu i wielkości finansowania świadczeń zdrowotnych staną się dochodowymi przedsiębiorstwami rynkowymi, które będą w stanie spłacić ze swoich przyszłych zysków większość swojego dotychczasowego zadłużenia. Dlatego – zdaniem autorów ustawy – wystarczającym działaniem, poza zmianą formy prawnej szpitali, jest umożliwienie restrukturyzacji ich zadłużenia, a pomoc publiczna w oddłużeniu nie musi być zbyt duża. Stąd pomoc ta jest przewidziana jedynie na spłatę zobowiązań publiczno-prawnych, które wynoszą od kilku do kilkunastu procent zadłużenia szpitali. Sam proces restrukturyzacji zadłużenia ma polegać na zawarciu ugody przez szpital z wierzycielami ( w tym z pracownikami) i umożliwieniu wierzycielom zamiany części wierzytelności na udziały w „spółkach szpitalnych” lub zakupienie obligacji wyemitowanych przez szpitale – spółki.

Zaproponowane działania restrukturyzacyjne można by ocenić pozytywnie, gdyby podstawowe założenie było prawidłowe (że szpitale jako spółki prawa handlowego staną się zyskownymi przedsiębiorstwami). Nie ma jednak żadnych podstaw do przyjęcia takiego założenia. Sama zmiana formy prawnej szpitali w spółki prawa handlowego nie spowoduje, że szpitale zaczną przynosić zyski i zdołają ze swoich przyszłych dochodów spłacić zadłużenie. Bez tego wierzyciele nie zechcą zamienić swoich wierzytelności na udziały w szpitalnych przedsiębiorstwach, nie zechcą również wykupywać obligacji, emitowanych przez te szpitale. Tym bardziej można się tego spodziewać, że obecnie prawo przewiduje, iż w przypadku likwidacji SPZOZ, wierzyciele otrzymają zwrot wszystkich swoich należności.

Również propozycja, przewidująca konieczność zawarcia przez dyrekcję szpitali ugody z pracownikami, która to ugoda polegałaby na zrzeczeniu się przez pracowników odsetek od niezapłaconych w terminie podwyżek „203” nie rokuje wykonalności. Zakłada ona bowiem, że pracownicy uwierzą, iż ich szpitale staną się dochodowymi przedsiębiorstwami, co – jak zaznaczyliśmy wcześniej – jest niemożliwe. Pierwsze reakcje różnych związków zawodowych na omawiane propozycje rządowe dowodzą, że nasza opinia jest słuszna. Pracownicy nie zrezygnują z odsetek, bo w tej niepewnej sytuacji opieki zdrowotnej są to ich jedyne pewne pieniądze. Dodatkowo należy zaznaczyć, że warunek rezygnacji z odsetek jest najprawdopodobniej nieprawny, bo przewiduje rezygnację pracowników z części ich wynagrodzenia ( odsetki są jedynie wyrównaniem odłożonego w czasie wynagrodzenia), co jest niezgodne z kodeksem pracy.

Aby przedstawione przez rząd działania restrukturyzacyjne przyniosły zamierzone cele należałoby najpierw zmienić sposób i poziom finansowania opieki zdrowotnej – według zasad, przedstawionych już dwukrotnie w niniejszym stanowisku.

Ustawa wprowadzająca w/w ustawy

Ma ona charakter porządkowy i techniczny i stanowisko OZZL w tej sprawie jest zbędne.

W imieniu Zarządu Krajowego OZZL
Lek. Krzysztof Bukiel – przewodniczący Zarządu

.