Stanowisko OZZL w sprawie

1. „Założeń ustawy o zmianie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i o zmianie niektórych innych ustaw oraz o przekształceniu samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej w spółki użyteczności publicznej”
2. Projektu „ustawy o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej oraz zmianie ustawy o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz niektóre osoby prawne”.

przedstawionych przez Ministerstwo Zdrowia RP

1.

OZZL uważa, że zakłady opieki zdrowotnej powinny działać - jeśli chodzi o ekonomiczną stronę ich działalności – jak normalne rynkowe przedsiębiorstwa. Szczególne znaczenie świadczeń zdrowotnych powinno znajdować swoje odbicie w innych, niż forma prawna, cechach tych przedsiębiorstw na przykład w postawie etycznej pracowników zakładów opieki zdrowotnej, w odmiennych formach promocji i reklamy itp.

Zakłady opieki zdrowotnej – powinny również być poddane prawu upadłościowemu i powinny rzeczywiście bankrutować – jeżeli nie podołają warunkom rynkowym. Bankructwo w warunkach (rzeczywiście) rynkowych oznacza jedynie to, że dany zakład był źle zarządzany albo źle odpowiadał na zapotrzebowanie społeczne. W obu przypadkach upadek takiego zakładu jest korzystniejsza niż dalsze jego trwanie. W normalnych warunkach rynkowych na miejsce upadłego zakładu pojawi się niezwłocznie nowy, jeżeli będzie zapotrzebowanie społeczne na dobra dostarczane przez ten zakład, a powodem upadku było złe zarządzanie. To samo odnosi się do szpitali. Zgłaszane dzisiaj przez niektóre osoby i organizacje obawy, że traktowanie szpitali jak przedsiębiorstwa może doprowadzić do upadku szpitali potrzebnych wynika bardziej z obaw, że nowe „spółki lecznicze” będą działały nie w warunkach wolnego rynku, tylko tzw. rynku regulowanego. Wówczas sztucznie zaniżona (dokonywana przez monopolistycznego płatnika lub urzędników) wycena świadczeń zdrowotnych oraz brak możliwości ustalenia własnych cen przez szpital – może rzeczywiście doprowadzić do upadku szpitali potrzebnych. Będzie to jednak nie tyle efekt funkcjonowania szpitali w formie przedsiębiorstw, co następstwo braku wolnego rynku.

Zatem – przekształcenie SPZOZ-ów w normalne handlowe przedsiębiorstwa można wprowadzić tylko i wyłącznie, jeżeli wprowadzi się kompleksowo rozwiązania rynkowe do systemu opieki zdrowotnej.

Do tych rozwiązań należą:
· Wolny wybór ubezpieczyciela przez obywatela, zarówno w zakresie ubezpieczeń podstawowych (powszechnych), jak i dodatkowych (dobrowolnych) – jako warunek efektywnego wykorzystania środków, przeznaczonych na leczenie i podstawa upodmiotowienia ubezpieczonego,
· Wolny wybór świadczeniodawcy przez pacjenta, będący podstawą konkurencji między szpitalami, przychodniami i lekarzami,
· „Bezkonkursowy tryb wejścia do systemu” czyli zasada, że każdy podmiot, który ma prawo leczyć – ma również prawo leczyć „na ubezpieczalnię”. W ten sposób zrealizuje się postulat, że to pacjent dysponuje swoimi pieniędzmi, a nie urzędnik lub ubezpieczyciel,
· Nielimitowanie świadczeń zdrowotnych – aby konkurencja między świadczeniodawcami była sprawiedliwa, a dostęp pacjentów do leczenia – równy. Zamiast limitowania – należy wprowadzić inne mechanizmy wymuszające racjonalne korzystanie z leczenia, jak: ścisłe zdefiniowanie (standaryzacja) świadczeń, kontrola – przez ubezpieczyciela – zasadności ich udzielania, bezpośrednie dopłaty pacjentów do tych świadczeń, które mogą być nadużywane.
· Wprowadzenie zasady: ta sama kwota refundacji - za to samo świadczenie – dla każdego świadczeniodawcy – jako warunek równego traktowania podmiotów medycznych przez płatnika,
· Możliwość stosowania przez świadczeniodawców cen wyższych niż kwota refundacji – jako podstawa rynkowej weryfikacji cen oraz uruchomienie dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych,
· Istnienie bezpośrednich dopłat pacjentów do niektórych świadczeń zdrowotnych – jako podstawa skutecznego systemu kontroli i likwidacji nieuzasadnionego korzystania z leczenia,

Jeżeli jedynym krokiem będzie zamiana SPZOZ-ów w spółki prawa handlowego, które jednak nie będą funkcjonować na normalnym rynku, ale w warunkach kontraktowania świadczeń jak obecnie, to należy przyjąć, że cała ta operacja będzie miała na celu jedynie spowodowanie bankructwa ( wówczas już zgodnie z prawem) nowych spółek. Można się również spodziewać, że część nowych spółek będzie przed tym bankructwem w sposób sztuczny ochroniona ( stąd zapewne pokrętna z założenia forma spółek tzw. użyteczności publicznej, dotychczas nie istniejąca w innych działach gospodarki) – jednak nie będzie to miało żadnego związku z rzeczywistą sprawnością ekonomiczną tych zakładów. Takim działaniom OZZL się sprzeciwia.

Być może chodzi w tym przedsięwzięciu również o to, aby w sposób sztuczny zmniejszyć poziom zadłużenia publicznego, zamieniając długi dotychczasowych SPZOZ-ów ( będące częścią długu publicznego) w długi spółek handlowych.

Nieuzasadnione jest oczekiwanie, że sama zmiana formy prawnej SPZOZ w spółkę prawa handlowego spowoduje, iż zakłady opieki zdrowotnej przestaną się zadłużać. Powodem zadłużania się szpitali obecnie jest nie tyle ich forma prawna, co skrajne zaniżenie stawek za świadczenia zdrowotne, płacone przez płatnika, limitowanie tych świadczeń, niepłacenie za tzw. nadwykonania – czyli mówiąc krótko – brak warunków rynkowych.

Jeżeli pozostawi się takie same jak dotychczas zasady kontraktowania świadczeń zdrowotnych i wielkość cen za te świadczenia, to jedynym sposobem zmniejszenia tempa zadłużania „spółek leczniczych” może być tylko dalsze obniżanie wynagrodzeń personelu medycznego – aż do osiągnięcia poziomu minimalnej płacy ustawowo gwarantowanej dla wszystkich pracowników. Oceniając proponowane przez rząd zmiany w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej, dotyczące czasu pracy i zasad wynagradzania pracowników służby zdrowia, jak również planowane zmiany w kodeksie pracy, a powiązane czasowo i przedmiotowo z proponowanymi zmianami w formie prawnej SPZOZ-ów – należy sądzić, że rządzący w tym właśnie sposobie (obniżenie wynagrodzeń personelu medycznego) upatrują szansy na zmniejszenie tempa zadłużania szpitali. Biorąc pod uwagę, że płace personelu medycznego już teraz należą do najmniejszych w Polsce – jest do karygodnie nieodpowiedzialne działanie rządu i OZZL sprzeciwia się temu.

Podsumowując:
Zdaniem OZZL proponowane przez rząd zmiany są ułomne i niewystarczające. Przed zmianą formy prawnej SPZOZ-u należy zmienić zasady finansowania i kontraktowania świadczeń zdrowotnych – aby powstał prawdziwy rynek świadczeń, a następnie zamienić szpitale w normalne rynkowe przedsiębiorstwa. Jednak niewystarczająca – w ocenie OZZL – będzie tzw. komercjalizacja publicznych szpitali, czyli przekształcenie ich w spółki prawa handlowego z decydującym udziałem własności publicznej. Nie spowoduje to bowiem zdecydowanego zwiększenia nadzoru właścicielskiego nad szpitalami i znaczącej poprawy efektywności zarządzania nimi. Zdecyduje o tym właśnie publiczna własność tych spółek i utrzymanie ich dotychczasowego upolitycznienia. Doświadczenia spółek węglowych (spółek handlowych z decydującym udziałem własności publicznej) jest najlepszym tego dowodem. Właściwsza zatem byłaby prywatyzacja SPZOZ-ów (oczywiście po spełnieniu wcześniejszych warunków – urynkowienia całości systemu).

2.
Uwagi dotyczące ustawy o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej....

Generalnym założeniem ustawy jest umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SPZOZ-ów pod warunkiem ich przekształcenia w spółki prawa handlowego i zawarcia ugody z wierzycielami ( w tym ugody z pracownikami, którym zakłady są winne podwyżki „203”). Takie podejście ma następujące wady:
- Zobowiązania publicznoprawne ( podatki, cła, kary itp. zobowiązania wobec władz publicznych) stanowią stosunkowo niewielki ułamek całości zadłużenia publicznych zakładów ( na przykład w woj. Kujawsko-pomorskim ok. 11%, w woj. Zachodniopomorskim ok. 15%), co znaczy, że rzeczywiste oddłużenie będzie małe,
- Zakłada się, że wierzyciele zechcą ułożyć się z SPZOZ-ami, zgadzając się na przykład na wykup obligacji wyemitowanych przez zakłady lub objęcie udziałów w tworzonych z SPZOZ-ów spółkach użyteczności publicznej. To z kolei założenie jest o tyle nieuzasadnione, że aby wierzyciele chcieli wykupić powyższe obligacje lub objąć udziały, to musieliby mieć nadzieję, że przyszłe spółki przyniosą zysk ( bo nie przewiduje się gwarancji państwa na spłatę obligacji, a jedynie gwarancję na spłatę odsetek – za pośrednictwem Banku Gospodarstwa Krajowego ). Nie widać natomiast z innych działań podejmowanych przez rząd, aby były perspektywy na to, iż „spółki lecznicze” będą przynosiły zysk ( samo przekształcenie szpitali w spółki to – jak zaznaczyliśmy wcześniej – zbyt mało żeby oczekiwać zysków),
- Zupełnie nieuzasadnione ( a prawdopodobnie również bezprawne) jest oczekiwanie, że pracownicy zakładów zgodzą się na ugodę w sprawie „203”, jeżeli ugoda ta ma przewidywać rezygnację pracowników z odsetek za zwłokę w wypłaceniu podwyżki (taką rezygnację przewiduje omawiana ustawa – jako warunek bezwzględny). Bezprawność tego rozwiązania polegałaby na tym, iż pracownicy musieliby zrezygnować z części swojego wynagrodzenia za pracę (pieniądze odłożone w czasie tracą na swojej faktycznej wartości).

Niezależnie od wskazania powyższych wad, OZZL ocenia, iż niesłuszne i niezgodne z prawem jest oczekiwanie, że zadłużenie SPZOZ-ów wobec pracowników, wynikające z tzw. ustawy 203 powinno być spłacone przez same zakłady. Zgodnie z jednoznacznym stwierdzeniem TK i powszechną opinią, wyrażaną również przez licznych polityków koalicji rządzącej, te zobowiązania powinny być zrealizowane przez państwo, bo to państwo – za pośrednictwem swoich organów zobowiązania te zaciągnęło. To samo odnosi się do zadłużenia SPZOZ-ów wobec swoich pracowników – lekarzy, związanego z niepłaceniem za dyżury jak za godziny nadliczbowe. Zgodnie z wyrokiem TK z maja 1999r rozporządzenie o dyżurach zakładowych z grudnia 1977 roku było bezprawne, a odpowiedzialność za wydanie bezprawnego rozporządzenia i za skutki tej bezprawności nie może spadać na SPZOZ-y tylko na rząd.

Wobec w/w wad ustawy, należy ocenić, że jej uchwalenie nie przyniesie oczekiwanych rezultatów. Kolejność działań proponowanych przez rząd jest zła i niedopuszczalna. Prawidłowa kolejność powinna być – zdaniem OZZL następująca:
1. wprowadzić wymienione wyżej zasady rynkowe, które pozwoliłyby podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych zarabiać ( przynosić zyski),
2. oddłużyć (mniejsza o to w jakiej formie ) SPZOZ-y, uwzględniając w tym zadłużenie wobec pracowników, wynikające z zobowiązań podjętych przez organy państwa ( ustawa „203”) lub powstałe wskutek bezprawnych działań organów państwa ( dyżury lekarskie),
3. przekształcić SPZOZ-y w spółki handlowe i najlepiej prywatne.

Zarząd Krajowy OZZL

26 września 2003r.